Se trata de un estudio prospectivo de tipo serie clínica, en donde se le realizó seguimiento a 54 pacientes adultos con el diagnóstico de fracturas del tobillo tipo B y que fueron tratadas en forma quirúrgica con el principio antideslizante por el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Sor Juana Inés de La Cruz, Mérida, durante el período comprendido de enero de 2003 a diciembre de 2007.
En este estudio la edad promedio de los pacientes intervenidos fue de 40 años (con rangos de 16 a 65 años), con un predominio del sexo masculino sobre el femenino, siendo la etiología más frecuente que provoco esta fractura las caídas de su propia altura.
De las 54 fracturas del tobillo tipo B según Weber, 34 (62,9%) de ellas fueron uni maleolares y 20 (37,1%) bi maleolares, no existiendo diferencias notables sobre el lado afectado. Al utilizar la clasificación AO/ ASIF se encontró que 34 (62,9%) de las fracturas del tobillo correspondieron a la 44-B1, 16 (29,6%) correspondieron a la 44-B2 y 4 (7%) correspondieron a la 44-B3.
El tratamiento quirúrgico realizado al total de los 54 pacientes con fracturas del tobillo tipo B según Weber fue la reducción cruenta más osteosíntesis del peroné con la colocación de placa de tercio de tubo en la cara postero lateral del peroné.
Los resultados obtenidos con este tipo de procedimiento quirúrgico, fue excelente en el 85,1% de los casos, bueno en el 12,9% y regular en el 1,8%, el 95% de los pacientes iniciaron programa de rehabilitación en el post operatorio mediato y la marcha con apoyo parcial a partir de la cuarta semana de su intervención y el apoyo total a partir de la séptima semana. La mayoría de la fracturas consolidaron entre la cuarta y séptima semana. Y tan solo se presentaron complicaciones en 3 de los casos (5,5%).
Palabras clave: Fracturas de tobillo/diag., fijación interna de fractura/met., ortopedia.
It is a prospective study of clinical type series, of 54 patients with diagnosis of fractures of the ankle B type and which were treated in surgical form with the nonskid principle by the orthopedic service of Hospital Sor Juana Ines de la Cruz (Mérida, Venezuela), between January of the 2003 to December of the 2007. In this study the age average was of 40 years (with ranks of 16 to 65 years), with a predominance of masculine sex, the falls of its own height was the more frequent fracture etiology. Of the 54 fractures of the ankle B type according to Weber, 34 (62,9%) of them take one maleolo and 20 (37,1%) two maleolos, not existing remarkable differences on the affected side. When using classification AO/ASIF was that 34 (62,9%) of the fractures of the ankle corresponded to 44-B1, 16 (29,6%) corresponded to 44-B2 and four (7%) corresponded to 44-B3. The surgical treatment realized was fibula open reduction with antigliding one-third tubular plate applied to the posterolateral surface of the malleolus. The results obtained with this type of surgical procedure, were excellent in 85,1% of the cases, good in 12,9% and to regulate in 1,8%, 95% of the patients initiated program of rehabilitation in post operating mediate and the march with partial support from the fourth week of their intervention and the total support as of the seventh week. The majority fractures consolidated of it between the fourth and seventh week and wound complications in only 3 cases (5,5%).
Las lesiones osteo-ligamentarías de la articulación del tobillo son comunes y las fracturas maleolares constituyen uno de los traumatismos óseos más habituales. La articulación tibio-peroneo-astragalina es una articulación compleja y en ella huesos y ligamentos juegan un importante e indispensable papel en la estabilidad de la articulación durante la marcha ya que esta expuesta a fuerzas que exceden 1,25 veces el peso del cuerpo y que pueden ser incrementadas hasta 5,5 veces con una actividad física vigorosa1.
La oblicuidad de la articulación tibio-peronea-astragalina en el plano axial varia de una persona a otra, así como en el plano coronal es de 82 grados en promedio pero puede variar entre 74 grados a 94 grados c on una desviación Estándar de 3.6 grados, por lo tanto el ángulo talocrural es el más importante indicador de la alineación maleolar, y sus medidas son de 83 grados más o menos 42,3,4. La mayoría de las fracturas maleolares son fracturas articulares indirectas y la reconstrucción de la mortaja maleolar es condición esencial para que el astrágalo se encuentre en posición fisiológica para evitar la aparición de osteoartrosis4,5,6.
Lauge y Hansen en 19427 ya señalan que las fracturas del tobillo pueden ser causadas a través de los siguientes mecanismos, supinación con rotación externa el cual es el causante del 40 al 75% de las fracturas maleolares y la pronación con abducción provoca el 5 al 21% de las fracturas maleolares y ocasionalmente la sindesmosis es afectada, pero puede estar acompañada de fractura del maléolo medial y ruptura del ligamento colateral medial. Las fracturas del tobillo que se producen por supinación y rotación externa se caracterizan por ser de un trazo oblicuo o espiral; en cambio las fracturas productos de una pronación adducción son transversas8.
Brunner y Weber9 quienes representan el punto de vista del grupo AO/ASIF en donde la clasificación AO de las fracturas tiene como objeto considerar la severidad de la fractura y servir como base para el tratamiento y evaluación de los resultados; las fracturas del tobillo han sido identificadas con el siguiente código 44 A para las fractura maleolares infra sindesmales, la 44 B las fracturas maleolares trans sindesmales y 44 C fracturas maleolares supra sindesmales10.
El tratamiento quirúrgico de las fracturas de tobillo brindan enormes ventajas como son: un rápido reintegro a sus actividades laborales, permite una movilización activa de la articulaciones, con lo que se disminuye el riesgo de rigidez articular y la aparición de la enfermedad de la fractura4,5,7,11,12,13.
La colocación de placa en la cara postero-lateral del peroné tiene algunas ventajas entre las cuales se señalan:
Schaffer11, Treadwell15 y Martínez16 señalan que el principio antideslizante de la placa es biomecánicamente superior, comparado con la colocación de la placa en la cara lateral del peroné.
Este estudio se realizó con el objeto de establecer la eficacia, seguridad y practicidad del uso del principio anti deslizante en el tratamiento de las fracturas del tobillo tipo B según Weber.
Se trata de un estudio prospectivo de tipo serie clínica donde se evaluó el uso y los resultados obtenidos en el tratamiento quirúrgico (reducción cruenta más osteosíntesis) de las fracturas tipo B según Weber12 y uni maleolares y bi maleolares del tobillo que ingresaron al Hospital Sor Juana Inés de La Cruz en Mérida, entre enero de 2003 a diciembre de 2007, y en las cuales se utilizó el principio anti deslizante propuesto por Brummer y Weber9 en 1982 el cual consiste en la colocación de una placa de tercio de tubo en la cara postero-lateral de la superficie del distal del peroné con fracturas de trazo oblícuo corto.
Se le realizó seguimiento a 67 pacientes con fracturas del tobillo que ingresaron a este Hospital, de las cuales 54 correspondían a fracturas del tobillo tipo B según Weber y clasificadas a su vez con la nomenclatura usada por la AO/ASIF en 44-B1 al 44-B3 y que fueron tratados con placa de tercio de tubo más tornillos de pequeños fragmentos, utilizando el principio anti deslizante para las fracturas del peroné.
A todos los pacientes que ingresaron al Hospital se les realizaron estudios radiológicos de la articulación afectada e inmovilizados con férula de yeso mas vendaje compresivo previo a la cirugía y en el post operatorio se colocó tan sólo vendaje compresivo para permitir la movilización pasiva y activa de la articulación del tobillo temprana y se realizó la evaluación funcional a través de un sistema de puntajes; propuesto por Baird y Jakson13 en 1987 (anexo Nº 1) para establecer los resultados al tratamiento quirúrgico, en el cual se evaluaron los siguientes parámetros:
La distribución de los pacientes por grupos de edad mostró que más de dos tercios (70,3%) eran menores de 40 años (38/54) y el grupo más afectado se encontró entre la segunda a la cuarta década de la vida. (gráfico nº 1). Hay un predominio del sexo masculino 62,9% (34/54) sobre el sexo femenino 37% (20/54), lo que provee una relación de 1,7 (34/20).
De las 54 fracturas del tobillo tipo B, 34 (62,9%) de ellas fueron uni maleolares y 20 (37,1%) bi maleolares, no existiendo diferencias notables sobre el lado del miembro afectado. Al manejar la clasificación AO/ASIF se encontró que 34 (62,9%) de las fracturas del tobillo correspondieron a 44-B1, 16 (29,6%) correspondieron a 44-B2 y cuatro (7%) correspondieron 44-B3.
El 38,8% de los pacientes procedían del área urbana, el 33,3% del área rural y del área sub urbana el 27%. (gráfico nº 2). La etiología principal desencadenante de este tipo de fracturas eran las caídas de su propia altura en un 74%, trauma deportivo, trauma directo, accidente automotor cada uno con un 7,4% y precipitaciones en el 3,7%. (gráfico nº 3)
Las lesiones asociadas a las fracturas del tobillo se presentaron solo en un 12,9% (del total de los casos y ellas fueron:
Se halló que la evolución fue excelente en el 85,1% (46) de los casos, buena en el 12,9% (7) y regular en el 1,8% (1), el 95% de los pacientes iniciaron el apoyo parcial a partir de la cuarta semana del post operatorio y en forma total a partir de la séptima semana. Al realizar la evaluación radiológica la mayoría de la fracturas consolidaron entre la cuarta y séptima semana.
El tiempo quirúrgico fue reducido a un promedio de 27 minutos, (rangos de 15 a 40 minutos). El edema residual se presento en 7 (12,9%) de los pacientes, ninguno de los pacientes realizó cambios en su actividad laboral y su reintegro al trabajo fue completo a partir de la décima semana. Se presentaron complicaciones en tan sólo 3 (5,5%) de los pacientes; osteítis en 1 caso (1,8%), colapso articular (1,8%) y enfermedad fracturaria (1,8%).
De nuestro estudio podemos establecer que el uso de la placa con principio antideslizante en el tratamiento de las fracturas del tobillo tipo B según Weber es efectiva obteniendo excelentes resultados funcionales del tobillo y los cuales coincidiendo con los resultados presentados por Treadwell y Fallat15 en el año de1993 y diferimos con los resultados presentados por Martínez y colaboradores16 en el año 2003 quienes señalan que predominaron los resultados buenos en el 81,81% de los casos. No se pudo establecer diferencias entre el lado afectado y el sexo.
