Fractura articular conminuta de rótula tratada con placa bloqueada de Sanders. Descripción de un caso y técnica quirúrgica

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de la rótula (FR) son lesiones comunes causadas por tensión excesiva sobre el aparato extensor de la rodilla o por traumatismos directos(1). Las FR ocasionadas por traumatismos de alta energía, cursan con conminución y daño del cartílago articular que puede traer como consecuencia rigidez articular, extensión débil y artritis patelo femoral, entre otras(1,2).

El manejo no operatorio, está indicado en aquellas fracturas no desplazadas donde no existe compromiso del aparato extensor. Mientras que el manejo operatorio, está indicado en las fracturas donde existe compromiso del aparato extensor, más de 2 a 3 mm de escalonamiento y de 1 a 4 mm de desplazamiento(1, 3). La reducción anatómica y la fijación con cerclaje bajo el principio de la “banda de tensión” se ha relacionado con los mejores resultados(1, 4-6). Sin embargo, en aquellos casos donde existe conminución y daño extenso del cartílago, la reducción y fijación de estas fracturas puede ser un verdadero reto(6). Por muchos años la patelectomía ha sido la única forma de manejar estas lesiones(7). Por desgracia, una patelectomía puede disminuir significativamente las fuerzas de extensión de la rodilla, el brazo de palanca y en consecuencia hipotrofia progresiva del cuádriceps(1, 2, 6, 7).

Presentamos el caso de paciente masculino de 21 años, quien sufrió fractura conminuta de la rótula el cual fue tratado con reducción abierta y fijación interna con placa anatómica bloqueada de Sanders para calcáneo. Presentamos la técnica quirúrgica, resultados y evolución a largo plazo.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 21 años, de profesión agricultor, natural y procedente de Tovar, Estado Mérida, Venezuela, quien posterior a caída de motocicleta en movimiento presenta traumatismo directo en la rodilla derecha complicado con deformidad, aumento de volumen y limitación para la movilización de la rodilla, motivo por el cual es traído a la emergencia del Hospital Universitario de Los Andes, Mérida, Estado Mérida, donde es valorado por nuestro servicio.

No refiere antecedentes de importancia.

Al exámen físico se evidencia deformidad, aumento de volumen en la rodilla derecha, crepitación a la palpación, hemartrosis y limitación para la extensión de la rodilla. Se realizan radiografías de la rodilla a su ingreso evidenciándose solución de continuidad ósea con conminución en la rótula derecha. Los hallazgos son confirmados por Tomografía computarizada (ver Figura N° 1).

Se ingresa con el diagnóstico de: Fractura de rótula derecha AO 34C3.2 IC2MT2NV1.

El manejo en la emergencia consistió en la colocación de una férula de yeso inguinomaleolar. El paciente se mantuvo hospitalizado a la espera de mejoría de las partes blandas y una vez en mejores condiciones (8 días), se decide su resolución quirúrgica y se planifica para la realización de reducción directa y fijación interna con placa anatómica bloqueada de Sanders (SYNTHES/AO, Oberdorf, Suiza) (ver Figura N° 2).

Técnica Quirúrgica: Se coloca al paciente en posición de decúbito dorsal, con la extremidad en extensión, siempre con la ayuda del torniquete neumático pero verificando que este ultimo este posicionado adecuadamente para que no interfiera con nuestro campo quirúrgico.

Se realiza un abordaje anteromedial que no supere los 10 cm., exponiendo la cara anterior de la rótula, la extremidad distal del tendón cuadricipital y la extremidad proximal del tendón rotuliano. En este momento, usamos la pinza de Weber para reducir la fractura, con ayuda de uno o varios alambres de Kirschner (ver Figura N° 3).

Una vez reducida la rótula, verificando tanto por visión directa como por fluoroscopia para observar la superficie articular en la proyección lateral, procedemos a colocar la placa de Sanders bloqueada que mejor se adapta al trazo y al tamaño de la rótula del paciente. Una vez que tenemos la placa ideal, procedemos a contornearla con la ayuda de dos grifas para adaptarla a la forma de la rótula del paciente, cuidando de no deformar los orificios roscados de la placa que se decide utilizar (ver Figura N° 4).

Luego fijamos la placa con tornillos bloqueados que nos ayudan a mantener la reducción, evitando penetrar la carilla articular. Volvemos a confirmar la reducción por visión directa y la articular por fluoroscopía, para finalmente suturar la herida quirúrgica (ver Figura N° 5).

Manejo Postoperatorio: En el postoperatorio inmediato se indicó el apoyo total y carga sobre la extremidad operada, así como realizar movimientos de flexo-extensión con la rodilla.

Fue evaluado en la consulta externa con controles clínicos y radiológicos a las 3, 6, 12 semanas, luego a los 6 meses y finalmente al año del postoperatorio (ver Figura N° 6).

A los 12 meses, se realizó la valoración final. Para la valoración clínica se utilizó el Knee Society Score(8), que maneja parámetros como el dolor, el rango articular, la función, entre otras cosas. El paciente obtuvo un puntaje de 89 (excelente). Se observó flexión de 120º y extensión de 10º. El índice de Insall(9) resultó ser de 1,05. Con respecto a la escala de Montoya(10) el paciente obtuvo un puntaje de IV/IV.

DISCUSIÓN

La rótula sirve como la unión del aparato extensor entre dos grandes brazos de palanca: el tendón del cuádriceps, el músculo más grande del cuerpo, y el tendón rotuliano, que se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia(6). La presencia de la rótula agrega un 60% de la fuerza necesaria que necesita el aparato extensor para alcanzar la extensión completa, es decir, los últimos 15º(3, 6, 7).

Esto se debe tener en cuenta al momento de decidir la realización de patelectomías en fracturas con importante conminución, ya que se reducirá considerablemente la fuerza del aparato extensor en el post operatorio(6,11).

Debido a las objeciones de la patelectomía(6, 9, 11), aún en los casos con mayor conminución, en los últimos años se han desarrollado técnicas para salvar y reconstruir la rótula(12,13). En el estudio biomecánico de Thelen y col(13), se probaron 3 métodos de fijación para las fracturas conminutas de rótula: banda de tensión con cerclaje anterior modificado, tornillos canulados y banda de tensión con cerclaje anterior; y doble placa de ángulo fijo. En el mismo, sólo el uso de la placa de ángulo fijo fue el único método de fijación que estabilizó lo suficientemente la fractura fragmentaria durante 100 ciclos repetidos de flexión y extensión.

Matejcic(14), describe la utilización de una placa cesta para fijación de fracturas conminutas del polo inferior de la rótula. En 51 pacientes, los resultados fueron excelentes en 30 (58,82%), buenos en 16 (31,37%) y satisfactorios en 5 (9,80%).

En vista del aumento en la incidencia de fractura conminutas en nuestro servicio, y debido a las objeciones de la patelectomía(6,11), decidimos tratar estas fracturas mediante la reconstrucción de la rótula con una placa de Sanders para calcáneo (SYNTHES/AO, Oberdorf, Suiza), la cual resultó ser una técnica sencilla que permite la carga y el apoyo en el post operatorio inmediato y conserva gran parte de la rótula. Además conserva la fuerza de extensión de la rodilla.

Debido a los resultados obtenidos a corto y largo plazo en la resolución y seguimiento de este caso, recomendamos el uso de esta técnica quirúrgica para la resolución de fracturas conminutas de la rótula y la realización de protocolos de estudios con mayor cantidad de pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

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13. Thelen S, Betsch M, Schneppendahl J, Grassmann J, Hakimi M, Eichler C, Windolf J, Wild M. Fixation of multifragmentary patella fractures using a bilateral fixed-angle plate. Orthopedics 2013;36(11):1437-43.
14. Matejcic A, Smiljanic B, Bekavac-Beslin M, Ledinsky M, Puljiz Z. The basket plate in the osteosynthesis of comminuted fractures of distal pole of the patella. Injury 2006;37(6):525-30.