Las fracturas del antebrazo en el niño son muy frecuentes y suponen el 45% de todas las fracturas pediátricas con predominio de varones de 3 a 1 y una mayor incidencia en mayores de 5 años , el manejo de estas fracturas tienen como objetivo, la curación consiguiendo: 1-. Reducción anatómica de los fragmentos con restableciendo de la longitud y rotación ósea, que permitan la prono supinación completa; 2-. Fijación estable que permita movilización inmediata de las articulaciones adyacente. 3-. La restitución de la curvatura radial que influye no solo en resultado funcional de la movilidad si no también en la fuerza de la aprehensión. En este trabajo se realizo una revisión clínica prospectiva en el Hospital Universitario de los Andes de Mérida, durante un lapso de 4 años, desde 2006 al 2010, estudiándose 2.869 casos de fracturas del antebrazos en niños de 2 a 16 años de los cuales 815 casos correspondieron a fracturas diafisarias. El tratamiento aplicado fue de la siguiente manera: Conservador 64%(520/815 casos) con yeso braquio palmar por 6 semanas. Quirúrgico: 36%(295/815 casos), Enclavijado 210/295 casos representando el 71.2%, Placas: 72/295 casos representando el 24.4%, Fijador Externo: 13/295 casos representando el 4.4%.
Palabras clave: Fractura de antebrazo en niños y adolecente, clavo endomedular flexible.
Nivel de evidencia IV
Forearm fractures in children are very common and account for 45% of all pediatric fractures with a male predominance of 3-1 and an increased incidence in over 5 years, the management of these fractures aim, getting healing : 1 -. Anatomic reduction of the fragments with restoring bone length and rotation, permitting full supination prone; 2 -. Stable fixation that allows early mobilization of the adjacent joints. 3 -. The return of the radial curvature influences not only functional outcome of mobility but also on the strength of apprehension. In this paper a prospective clinical review at the University Hospital of the Andes in Mérida was conducted over a period of 4 years from 2006 to 2010, studying 2,869 cases of forearm fractures in children 2-16 years of which 815 cases corresponded to diaphyseal fractures. The treatment was applied as follows: Conservative 64% (520 cases) with brachial palmar plaster for 6 weeks. Surgical: 36% (295 cases), 210 cases Pegged representing 71.2%, Blocks: 72 cases representing 24.4%, External fixator: 13 cases representing 4.4%.
Key words: Forearm fracture in children and teen, Flexible intramedullary nail
Declaramos que en la realización de este trabajo no existe conflicto de interés.
Dirección de correspondencia. Dr. Jorge Valero. Av, Urdaneta, Atriun Centro Diagnostico Torre1, piso 1, consultorio 19. Mérida.Telf. +58 416. 1783511. [email protected]
El antebrazo, a diferencia del brazo, muslo o pierna, presenta la particularidad de poseer movimiento dentro del propio segmento, merced a la prono supinación. Ninguno de los otros segmentos de la extremidad superior o inferior goza de tal peculiaridad. La prono supinación tiene como objetivo colocar la mano, región anatómica junto al cerebro, característica de la especie humana, en posición de función, siendo curioso observar que la mayoría de la funciones de la mano en relación al mundo exterior se realizan en pronación, mientras que las encaminadas al cuidado del propio cuerpo en un cierto grado de supinación; Ambos movimientos coordinados son, igualmente importantes. Además de la prono supinación, el antebrazo coloca la mano flexoextendiéndose del brazo a través de la articulación compuesta del codo, a la vez que, articulándose con ella a través del carpo, precisa aún más su colocación.
El curso del desarrollo en el tratamiento de las fracturas en niños u adolescentes a sido rápido pero muy turbulento, la transición de un tratamiento conservador a uno quirúrgico a tenido una gran aceptación desde que se tiene conocimiento de la osteosíntesis intramedular, método que estabiliza la fractura a través de ferulización interna de la cavidad medular2. Desde hace 50 años se utilizaban clavos de metal voluminoso y rígidos, sin darle importancia a los centros de crecimiento, el enclavijado endomedular para fijar las fracturas diafisiarias fue descrito por Rush3.
Con la introducción de los clavos elásticos de titanio, la estrategia terapéutica para fracturas diafisiarias en niños cambió. La técnica del enclavado endomedular flexible adaptada de los clavos flexibles existentes, fue descrita en 1988 por Metaizeau en el hospital de Nancy Francia9. Los clavos de titanio de Nancy se han diferenciado de otros sistemas de clavos flexibles como los de Ender estos últimos de acero inoxidable se cree que son insuficientemente elásticos para la fractura de los niños.
Esta fractura es muy frecuente y supone el 45% de todas la fracturas pediátricas en predominio de varones de 3 a 1, el 80% se produce en mayores de 5 años la incidencia máxima corresponde a la máxima velocidad de crecimiento cuando hueso es mas débil debido a una disociación entre el crecimiento óseo y su mineralización representando esto el 20% de todas las fracturas diafisarias del antebrazo.
El manejo de las fracturas tiene como objetivo conseguir la curación ósea mediante una reducción anatómica de los fragmentos, restableciendo la longitud ósea, la rotación y la relativa rectitud cubital con las curvaturas radiales que restituyan el espacio ínter óseo permitiendo la prono supinación completa.5 Fijación estable que permita movilización inmediata de las articulaciones adyacente. La restitución de la curvatura radial influye no solo en resultado funcional de la movilidad si no también en la fuerza de la aprehension5
Desde Enero del 2006 hasta Diciembre del 2010 ingresaron a la sala de emergencia Pediátrica del IAHULA 2.869 fracturas de antebrazo en niños en edades comprendidas entre 2 a 16 años de las cuales 815 casos correspondieron a Fracturas diafisiarias del Antebrazo.
La siguiente es una revisión clínica prospectiva donde se valoraron 2.869 casos de fracturas del antebrazos en niños de 2 a 16 años de los cuales 815 casos correspondieron a fracturas diafisarias, 612 casos (75%) del sexo masculino y 203 casos (25%) del sexo femenino, en edades comprendidas de 2 a 16 años en el Hospital Universitario de los Andes de Mérida, durante un lapso de 4 años, desde 2006 al 2010.
Todos los pacientes ingresaron a la sala de urgencia del Hospital Universitario de los Andes producto de: precipitación, caída de su propia altura, arrollamiento y/o accidentes automovilísticos. A todos los casos se aplico el esquema de diagnostico tanto clínico como imagenológico (radiografías de frente y de perfil), igualmente el protocolo de resucitación inicial (ATLS) en aquellos pacientes que ingresaron con el diagnostico de politraumatizado. Las fracturas se clasificaron de acuerdo a la clasificación de la AO pediátrica establecida por Theddys Slongo (22D).11 Los pacientes con fracturas estables independientemente de la edad tratamiento definitivo fué ortopédico con yeso braquio palmar por un periodo de 6 semanas. Aquellos pacientes con fracturas inestables seleccionados para el enclavijado con clavos flexibles intramedular estuvo comprendido en el grupo etario de 8 a 12 años sin lesiones de las partes blandas. Los pacientes seleccionados para la estabilización con placa LCP de 3.5mm fueron pacientes con fracturas inestables mayores de 13 años. Las fracturas abiertas se estabilizaron con fijador externo para el manejo inicial de la lesión de las partes blandas y posteriormente el tratamiento definitivo con Tens y/o placa. Aquellos casos donde la lesión de las partes blandas fué tan severa el tratamiento definitivo fué la utilización del fijador externo. La estancia hospitalaria comprendió de 3 a 11 días con un promedio de 5 días.
Guerado y cols. Observaron que el 86% de las fracturas son cerradas y el 14 % abiertas, afectándose los dos huesos en el 55% del total. De forma aislada el radio se afecta en le 27% y el cubito en el 16% 4. El mecanismo de producción de estas fracturas pueden ser: directo (Alta energía) dadas por agresión en 33%, arrollamiento en 67%. Mecanismo indirecto (baja energía) dada por caída con apoyo de la palma de la mano 35%.
Maurice Mullere estableció que (Una clasificación es útil solo si tiene en cuenta la gravedad de la lesión del hueso y sirve de base para establecer el tratamiento y la evaluación de los resultados)7
Las fracturas del antebrazo en el niño se clasifican segun la Localización (proximal, medio, distal), según el Tipo (Deformidad plástica, tallo verde, compresión o torus y Completas.), Desplazamiento (cabalgada) y Anguladas.
La AO estableció un sistema alfa numérico en la clasificación de las fracturas en el adulto7. En el 2005 “Theddys Slongo” utiliza esta clasificación para incluir las fracturas pediátricas. Con la finalidad de ubicar el segmento afectado, su morfología y formas especiales, de las mismas forma que en la clasificación del adulto, con la salvedad que en el niño se emplea la letra D para ubicar la región diafisaria, R si el segmento afectado es el radio y U si la ulna, asi como también, 0 sin desplazamiento, 1 desplazamiento tolerable y 2 desplazamiento no tolerable. 11
Aquellas fracturas diafisarias no desplazada o fracturas desplazadas susceptible a reducción con maniobras reductoras que ingresaron representaron (64% ) 520 casos su manejo fué Ortopédico con yeso braquio palmar por un periodo de 6 semanas con seguimiento semanal. En aquellos casos de fracturas desplazadas que a pesar de realizarle maniobras reductoras no se consiguió reducción anatómica representaron (36%) 295 casos, se planificaron para la realización de: 1) Enclavijado endo-medular, 2) Reducción con placa LCP de 3.5mm, 3) Fijador externo. Se tomo en consideración la edad del paciente, grado de desplazamiento e irreductibilidad, conminación, afección de ambos huesos y su comunicación con el exterior.
El retiro de los clavos flexibles se realizo en un tiempo promedio 3.3 meses, en un rango de 2 a 6 meses.
Desde el año 2.006 al 2.010 ingresaron 2.869 pacientes con fracturas del antebrazo, a la sala de urgencia del hospital universitario de los andes; de ellos 815 correspondieron a fracturas diafisarias del antebrazo. El manejo inicial en la sala de emergencia fue el diagnostico clínico e imagenológico, solicitándose las proyecciones radiológicas antero posterior y de perfil del antebrazo, clasificándose las fracturas de acuerdo a la clasificación AO pediátrica y la selección del implante dependió del grupo etario, de la estabilidad de la fractura y de su comunicación con el exterior. La estancia hospitalaria comprendió de 3 a 11 días con un promedio de 5 días correlacionándose con los resultados publicados en el Hospital del Parque, Chihuahua.
No se observo una diferencia significativa en la consolidación de la fractura con el uso de Tens versus placa y el periodo de consolidación fué de 3 a 6 meses correlacionándose con el trabajo publicado por Keith Reinhart Pediatr Orthop. Vol 28, Number 4, June 2008
Los pacientes que ingresaron con el diagnostico de politraumatizado el manejo inicial se baso en el soporte de vida avanzado (ATLS).
En Estudios con cadáveres, las angulaciones aisladas del radio o cubito menores de 10 grados limitan la pronosupinación en menos de 24 grados de media, mientras que cuando ambos huesos están angulados, la limitación no llega al 18%. Estos resultados hacen predecir desde el punto de vista clínico que las deformidades del radio intervienen en una limitación de la prono supinación del 17%, mientras que la limitación es del 8% cuando se trata del cubito
