Cumaná, Junio 2014.
El objetivo del trabajo es analizar la incidencia y evolución de pacientes con fracturas de Peroné Weber B tratados con la técnica MIO en el hospital Universitario Antonio Patricio de Alcalá, desde Junio de 2010 hasta Junio de 2011, trabajo diseñado bajo la modalidad de serie clínica, tipo prospectivo, con una población de 10 pacientes con fracturas del tercio distal de peroné, utilizando la clasificación de Dennis y Weber y clasificándolas como Weber B, a los cuales se les realizo técnica MIO con placas tercio de caña convencionales, fijadas según técnica AO bajo el principio de estabilidad relativa. Los resultados se manejaron tomando en cuenta el tiempo promedio de cirugía con un promedio de 45 a 60 min, la consolidación de la fractura fue satisfactoria en un promedio de 6 a 8 semanas, no hubo lesiones neurovasculares, no se obtuvo ningún caso de no unión o pseudoartrosis, así como tampoco fallas del implante. La cirugía MIO con placas tercio de caña, bajo el principio de estabilidad relativa es una alternativa segura y eficaz para el tratamiento de las fracturas del tercio distal de peroné clasificadas como Weber B.
Palabras clave: MIO, estabilidad absoluta, estabilidad relativa, no unión, weber.
The objective of the study is to analyze the incidence and outcome of patients with Weber B fibula fractures treated with the MIO art at the University of Alcalá Patrick Antonio hospital from June 2010 to June 2011, work designed in the form of clinical series, prospective, with a population of 10 patients with fractures of the distal third of the fibula, using the classification of Dennis Weber and Weber B and classifying them as to which they are conducted MIO technique with conventional reed plates third assessed under AO technique under the principle of relative stability. The results were handled by taking into account the average surgery time with an average of 45 to 60 min, the fracture healing was satisfactory in an average of 6 to 8 weeks, there were no neurovascular injuries, no case of nonunion was obtained or nonunion, nor implant failure. The third surgery MIO reed plates, under the principle of relative stability is a safe and effective alternative for the treatment of fractures of the distal third of the fibula classified as Weber B.
Key words: MIO, absolute stability, relative stability, nonunion, weber.
El tratamiento de las fracturas en general está en constante evolución y progreso, basado en el conocimiento de la biología y papel de los tejidos blandos en el proceso de consolidación.
La fractura del tercio distal de peroné, es una patología aguda, frecuente, de resolución quirúrgica, debido a la inestabilidad a nivel de la articulación del tobillo, produciendo un patrón de marcha inestable si no es tratada adecuadamente y en el tiempo prudencial, conlleva a múltiples complicaciones como: consolidaciones viciosas, pseudoartrosis, rigidez articular, rotaciones y desplazamientos angulares.
Obedecen a una serie de mecanismos biomecánicos indirectos, que conllevan a la aparición de diferentes trazos de fracturas acompañados de lesiones de elementos ligamentarios y demás tejidos blandos, responsable de la personalidad y trazo de esta lesión. Fueron descritas y clasificadas por Dennis y Weber en el año 1965, basándose en una clasificación anatómica que toma en consideración un elemento como lo es la sindesmosis dividiendose en tres tipos: tipo A: fracturas de tercio distal de peroné infrasindesmal, tipo B: fracturas de tercio distal de peroné a nivel de la sindesmosis y las tipo C: fracturas de tercio distal de peroné suprasindesmales. Existen múltiples criterios, tanto clínicos como radiológicos que nos permiten evaluar y conocer pronóstico y tratamiento de este tipo de fracturas, entre los cuales se pueden mencionar: el estado de las partes blandas, el tipo de lesión (abierta o cerrada) y las comorbilidades que puedan estar asociadas, además de los criterios radiológicos, tales como: ángulo talocrural, cuyo rango normal se encuentra entre 83°(+ ó – 4°), espacio claro interno, cuya medida normal debe ubicarse en menos de 4mm, la sindesmosis debe medir menos de 5 mm, superposición tibioperonea debe ser menor de 10 mm, la inclinación del astrágalo de 0° y no debe aceptarse rotación del peroné; esto debe ser evaluado en la serie radiológica utilizada para el diagnóstico de este tipo de fracturas, que incluyen: Rx AP de tobillo, Rx lateral de tobillo, Rx oblicuas y de Mortaja.
Como resultado de una mejor comprensión de la biomecánica del tobillo, mejoras en las técnicas de fijación, hallazgos en la valoración de resultados, se ha producido una evolución gradual en las estrategias de tratamiento de estas fracturas. Los objetivos del tratamiento siguen siendo la consolidación de la fractura y un tobillo que se mueva y funcione normalmente y sin dolor. Algunos estudios recientes han reexaminado la biomecánica de las fracturas del maléolo lateral. Estos estudios incluyen mediciones del área de contacto en un arco de movimiento completo, determinaciones de la presión intraarticular con una metodología dinámica y mediciones directas de los movimientos tridimensionales del tobillo. Estas investigaciones de laboratorio demostraron cambios en las características de carga o de movimiento del tobillo como resultado de una fractura aislada del maléolo externo.
Dentro de las nuevas técnicas en el tratamiento de las fracturas de tercio distal de perone, weber B, aparece las osteosíntesis con placas tercio de caña mínimamente invasiva, la cual consiste en incisiones tipo ventanas pequeñas para la inserción del implante e instrumental, causando así un mínimo de trauma a los tejidos blandos y fragmentos de la fractura. A su vez se realiza una reducción indirecta sin exponer el foco; además la osteosíntesis se construye aplicando los principios biomecánicos de estabilidad relativa y excepcionalmente el de estabilidad absoluta.
Como se menciono el tratamiento de las fracturas de tercio distal de peroné por técnica MIO puede basarse en dos principios: la estabilidad relativa y la absoluta. Actualmente se basan en el principio de estabilidad relativa. La estabilidad relativa permite la formación del callo visible radiológicamente, y disminuye el stress sobre el implante, protegiéndolo de una posible falla.
Nuevos implantes como los son las placas LCP (Locking Compresion Plate), placas de compresión bloqueadas, han revolucionado la osteosíntesis mínimamente invasiva, basándose en la estabilidad angular que estas proporcionan. No obstante dichos implantes aún resultan costosos y poco asequibles en nuestro medio, de ahí que surge la inquietud de aplicar los conceptos MIO utilizando los implantes tradicionales como lo son las placas tercio de caña convencionales o bloqueadas, bajo el mismo principio protector de la estabilidad relativa.
Analizar la incidencia y evolución de pacientes con fracturas de Peroné Weber B tratados con la técnica MIO en el hospital Universitario Antonio Patricio de Alcalá, desde Junio de 2010 hasta Junio de 2011.
Determinar la incidencia según el sexo y la edad de pacientes con fracturas de peroné Weber B tratados con la técnica MIO en el hospital Universitario Antonio Patricio de Alcalá, desde Junio de 2010 hasta Junio de 2011.
Evaluar los rangos de movimientos y grados de estabilidad del tobillo posterior al tratamiento quirúrgico de las fracturas de tercio distal de peroné Weber B por técnica MIO.
Evaluar la evolución de los pacientes con fracturas de Peroné Weber B, tratados por mínima invasión.
Evaluar la eficacia de la síntesis en las fracturas de Peroné Weber B por técnica MIO (Mininimally invasive osteosynthesis).
Demostrar la disminución de complicaciones inmediatas y mediatas de las fracturas de tercio distal de peroné tratadas por técnica MIO.
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, corte longitudinal, en el que los individuos que formaron parte del mismo, se seleccionaron en función del diagnóstico de fractura de tercio distal de peroné, clasificadas como Weber B con trazos oblicuos y simples, con menos de 3 semanas de evolución.
La muestra estuvo conformada por 9 pacientes que ingresaron al Hospital Universitario Antonio Patricio de Alcalá, en el periodo Junio 2010 - 2011. Se incluyeron todos los pacientes con edades entre 15 - 55 años con fractura Weber B. Excluyéndose pacientes con fracturas abiertas de peroné, con tratamiento previo de fracturas distales de peroné, fracturas de peroné que no correspondían al tipo B, fracturas de Tibia asociadas a las fracturas de Peroné, fracturas de tercio distal de peroné Weber B con más de 3 (tres) semanas de evolución, fracturas complicadas con procesos infecciosos en la región maleolar externa o zonas adyacentes y pacientes en malas condiciones generales. Las variables utilizadas fueron: la técnica MIO como única variable independiente y los pacientes con fractura distal de peroné Weber B representaron la variable dependiente. Los indicadores de la variable independiente fueron los resultados clínicos y radiológicos, mientras que los indicadores de la variable dependiente fueron la edad, sexo, mecanismo de producción y la ocupación.
La información se obtuvo de las historias clínicas y recolectó en el instrumento de datos, tipo encuesta, previa documentación clínica y radiológica, aceptación y autorización a través del consentimiento informado.
Todos los datos obtenidos a través del protocolo se resumieron en tablas de frecuencia absoluta y porcentajes, se analizaron mediante el programa SPSS para Windows 13, de donde se extrajeron a partir de su análisis, enunciados y conclusiones de alcance general mediante el empleo de fórmulas estadísticas de medidas de tendencia central como los porcentajes y promedios.
La Tabla 1 muestra la distribución de la población de los pacientes por grupo etario y sexo, observándose que hubo una mayor frecuencia en el grupo correspondiente a 26 y 36 años (4 pacientes) de la población total. Los grupos etarios de 15 a 25 años y de 46 a 55 años representaron porcentajes más bajos.
La Tabla 2 muestra la distribución de la estabilidad en pacientes 3 meses posterior a cirugía por técnica MIO de fractura de tercio distal de peroné Weber B, tomando en cuenta el índice de función del tobillo, propuesto por la Clínica Mayo, evidenciándose que el 100% presentó estabilidad articular.
La Tabla 3 muestra la distribución de la movilidad en pacientes 3 meses posterior a cirugía por técnica MIO de fractura de tercio distal de peroné Weber B, tomando en cuenta el índice de función del tobillo, propuesto por la Clínica Mayo, evidenciándose que el 88,88% presento rangos articulares normales, con flexión dorsal de 20° y flexión plantar de 50°, mientras que el 11,11% presentó flexión dorsal de 10° y flexión plantar de 30°.
La Tabla 4 muestra la distribución del tiempo que se requirió para la consolidación de las fracturas de tercio distal de peroné Weber B, evidenciándose que la mayor frecuencia la representó un total de 5 pacientes en un intervalo de 8 semanas, seguido por un grupo de 3 pacientes, con un intervalo de 8 a 10 semanas.
La Tabla 5 muestra la distribución del tiempo promedio de cirugía en relación a la semana de evolución de la fractura, la cual evidencia que el tiempo promedio con mayor frecuencia fue de 46 a 60 min con un total 6 pacientes, seguido por 2 pacientes con tiempo promedio de 30 a 45 min.
La tabla 6. Muestra la distribución de las complicaciones presentadas en los pacientes estudiados, las mayores complicaciones que se presentaron fueron: 1 caso con acortamiento y 1 caso con infección de una de las heridas de abordaje. Ninguno de los pacientes presentó lesión neurológica o vascular.
Para la evaluación de la técnica de osteosíntesis mínimamente invasiva como tratamiento de las fracturas de tercio distal de peroné Weber B, la edad constituyó una variable a tomar en cuenta debido a que la osteosíntesis con placas tercio de caña convencionales disminuye su utilidad en el hueso osteoporótico, motivo por el cual solo se incluyeron en el estudio pacientes jóvenes, menores de 55 años y con buena calidad ósea. En el estudio se reportó una mayor población en el grupo etario de 26 a 36 años, pacientes que poseen un buen stock óseo para esta síntesis, correspondiendo al 44,44% del total de los pacientes. Se pudo evidenciar igualmente que de los nueve (9) pacientes q conformaron el total de la muestra, siete (7) fueron del sexo masculino, en concordancia con los datos epidemiológicos descritos en la literatura 1,2.
Con respecto al hueso lesionado y al tipo de fractura según la clasificación de Dennis y Weber se incluyeron en el estudio de manera heterogénea en cuanto a sexo se refiere, las lesiones que comprometen el tercio distal del peroné, demostrando así que la técnica es reproducible y aplicable en dicho segmento del hueso en estudio, y adaptables a todos los tipos de fracturas según su complejidad 3,4,5.
La movilidad articular vecina al hueso lesionado, ningún paciente reportó una disminución documentada de los rangos articulares en su tobillo evolucionando satisfactoriamente con su plan fisiátrico individualizado, según como lo describe Tong 6.
Los rangos de movilidad articular se observó que ocho (8) pacientes presentaron flexión dorsal de 20° y flexión plantar de 50°, representando una excelente movilidad articular, mientras que solo uno (1) paciente presentó rangos articulares considerados regulares.
Radiológicamente se pudo reflejar que todos los pacientes tomando en cuenta los criterios radiológicos de estabilidad del tobillo, presentaron 100% de estabilidad articular.
Con respecto a la función, tomando en cuenta los parámetros del índice de función del tobillo propuesta por la Clínica Mayo, se evidenció que la función motora articular fue satisfactoria en la muestra total.
El tiempo de consolidación de las fracturas del tercio distal de peroné tratados con esta técnica se mantuvo dentro de los rangos promedios de consolidación reportados 17, obteniendo una frecuencia más alta entre las 6 a 8 semanas para la consolidación de la fractura 7
El tiempo promedio de la cirugía resulto ser más elevado en la síntesis del tercio distal de peroné de aquellas fracturas con más de 2 semanas de evolución, no obstante la mayor frecuencia se ubicó en el promedio de 46 a 60 min, representada por un numero de seis pacientes, resultados similares a los reportados por Yáñez, J, en el tratamiento de fracturas de tercio distal de peroné por técnica MIO 8.
El proceso infeccioso apareció en 1 paciente, el cual se resolvió con cura local y antibioticoterapia de elección, sin ninguna otra complicación. No se documentó ningún caso de no unión en los pacientes en estudio.
Con respecto a las complicaciones asociadas al tratamiento de estas fracturas bajo esta técnica, se estudiaron las lesiones neurovasculares, las cuales no se presentaron en ningún caso, similar a lo reportado 15, solo un caso donde se presentó rotación externa y otro caso con acortamiento, sin angulación que afecte la función del miembro 9.
Luego de analizar y evaluar los datos obtenidos, se plantearon las siguientes conclusiones:
De acuerdo a los resultados obtenidos, se recomienda: