Introducción
En 1974, Ajello (1) describió lesiones granulomatosas donde se observa una coloración negra debido a la presencia de melanina dentro de su estructura, en procesos causados por dematiáceos, que denominó Feohifomicosis. Phaeo deriva del griego phaios que traduce negro o gris (1,2).
Destacan las especies de Exophiala, con una atípica capacidad de afectación en el paciente inmunocompetente. Se describen las variedades superficial, cutánea, queratitis micótica, subcutánea, invasiva generalizada y cerebral (3).
Son procesos crónicos, de crecimiento muy lento como granulomas piógenos limitados al tejido subcutáneo y la dermis profunda, en algunos casos se puede formar un absceso. En pacientes inmunocompetentes se observa en trabajadores rurales con trauma previo en la piel con astillas, espinas o ramas, en su mayoría pasa inadvertido por el paciente. En inmunosuprimidos radica a nivel pulmonar, raras veces el microorganismo se introduce durante cirugía, o al aplicar una inyección con material contaminado (4).
Rees et al (1998) demostró una incidencia de 1:1.000.000 por año (5).
Su diagnóstico se basa y se confirma con el estudio histopatológico y su confirmación mediante cultivos micológicos repetidos (6). La melanina, le ofrece un efecto protector, originando una escasa efectividad al tratamiento médico, motivando el uso del tratamiento quirúrgico aislado o combinado con fármacos antimicóticos (7).
La literatura mundial e inclusive la nacional, reporta escasa, por no decir nula estadística de esta patología en inmunocompetentes, hecho que nos motivo a la presentación de este caso.
Caso clinico
Paciente masculino de 53 años, inmunocompetente natural y procedente de Mucuchíes, Estado Mérida, de ocupación agricultor, quien presenta lesión en cara dorsal del pie derecho, de 2 años de evolución al momento de consultar, sobre el segundo espacio interdigital, violácea, de 5 x 3 cm de diámetro, nodular, fluctuante, escasa movilidad, adherida a planos profundos, dolorosa a la digito presión, sin fistulas, sin exudado purulento.
No se evidencia adenopatías en ninguna región corporal.
Las radiografías no reportan compromiso óseo de los huesos del antepie. Con valores de exámenes paraclínicos dentro de la normalidad. Se realiza biopsia excisional de la lesión (figura 1). El estudio histopatológico (N°4567-16) reportó “Reacción granulomatosa con infiltrado inflamatorio de linfocitos, plasmocitos, neutrófilos, histiocitos y células gigantes multinucleadas” se observa también “zonas necróticas e hifas septadas y blastoconidas” compatibles con: Feohifomicosis subcutánea.
Figura 1. Fotos clínicas del transoperatorio: Incisión (a y b); y lesión (c).
Actualmente 6 meses actualmente sin recidiva de la lesión (Figura 2).
Figura 2. Dorso y planta del pie derecho, 6 meses de post operatorio.
Discusión
Escasamente se encuentran reportes de Feohifomicosis subcutánea en pacientes inmunológicamente competentes, ya que estos agentes son oportunistas por elección, con una baja virulencia y se alojan normalmente en pacientes inmunodeprimidos.
Su inoculación en la mayoría de los casos nace de un traumatismo no recordado por el huésped, siendo mucho tiempo después la manifestación clínica, quien lleva a remontar aquel trauma previo (1,2). De evolución crónica, muchas veces confundido con un simple granuloma a cuerpo extraño, hecho que condena a un diagnóstico tardío de esta patología. Otras veces se manifiesta asociado a un proceso infeccioso intralesional que simula un absceso aislado, siendo tratado con terapia antimicrobiana, con posterior recidiva de la lesión (4). Por lo mencionado anteriormente, proponemos que, en pacientes con igual clínica, se tome la conducta de realizar una biopsia preferiblemente excisional de la lesión, con el posterior estudio histopatológico de la misma, para plantear bien sea un tratamiento quirúrgico aislado o asociado con terapia antimicótico, según recidiva o no de la lesión; todo ello en el marco de un tratamiento agresivo que lleve a la erradicación de la lesión. Nuestro caso mostro un margen sin recidiva de lesión en 6 meses del post operatorio, donde se asoció la excéresis de la lesión, con itraconazol vía oral 200mg día durante 6 meses.
Nos encontramos con una patología con una limitada presentación a nivel mundial, aun más escasa en paciente con un sistema inmune integro, además con cierta controversia en si realizar una terapia aislada o combinada.
Una presentación clínica similar entre procesos infecciosos bacterianos o simples reacciones histológicas, incluso aún más grave, con lesiones oncológicas, las cuales debemos tener en mente para los posibles diagnósticos diferenciales.
Debido a la evolución de 6 meses sin recidiva de la lesión, concluimos que para pacientes inmunocompetentes, el tratamiento de elección debe ser el quirúrgico mediante excéresis de la lesión, con el posterior estudio histopatológico de la pieza, para confirmar el diagnóstico, asociado con el cultivo seriado para definir el agente fúngico involucrado; para nuestro caso además se asoció terapia antimicótica con itraconazol por vía oral.
Debido a que son muy limitados los casos de la literatura, pensamos que reportar la experiencia con este caso, llevara a sumar beneficios en el enfoque terapéutico de esta infección por hongos.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no existen conflictos de interés.
Este trabajo fue realizado con recursos propios sin subvenciones.
REFERENCIAS
- Ajello L. Phaeohyphomycosis: definition and etiology. 3rd International Conference on the Mycoses; 1975; Scient Publishing (304); 1975:126-30.
- Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook’s Textbook of Dermatology. 8a ed; 2010:4362.
- Mcginnis M, Ajello L. A new species of Exophiala isolated from channel cat fish. Mycologia. 1974; 66(3):518-20.
- García P, Márquez A, Gené J. Infecciones humanas por levaduras negras del género Exophiala. Revista Iberoamericana Micología 2002;19:72-9.
- Rees J, Pinner R, Hajjeh R, Brandt M, Reingold A. The epidemiological features of invasive mycotic infections in the San Francisco Bay area, 1992-1993: results of population-based laboratory active surveillance. Clin Infect Dis. 1998; 27(5):1138-47.
- Vidal GC, Rodríguez N y Boccardo N. Feohifomicosis subcutánea. Med Cutan ILA 2001;29(6):360-3.
- Singal A, Pandhi D, Bhattacharya S, Das S, Aggarwal S, Mishra K. Pheohyphomycosis caused by Exophialaspinifera: a rare occurrence. Int J Dermatol. 2008; 47(1):44-7.
