Introducción
El astrágalo, debido a su forma y posición, tiene un papel muy importante en el movimiento y la estabilidad del tobillo y la lesión del mismo siempre genera un impacto importante en la calidad de vida de quienes lo padecen.
Desde el punto de vista anatómico, consiste en un prisma trapezoidal (cuerpo) con un cilindro grueso (cuello) que se extiende en dirección anteromedial para culminar con una cabeza elíptica que se articula con el navicular para formar la articulación astrágalo escafoidea (1). Posee a su vez dos procesos en el aspecto posterior del cuerpo, formando el surco para el flexor hallucis longus, así como un proceso lateral, provisto de cartílago articular que entra en contacto superiormente con la fíbula e inferiormente con el calcáneo. Posee en su aspecto plantar, tres carillas articulares divididas por un surco que se hace más ancho hacia lateral en el seno del tarso. Estas tres carillas articulares forman la articulación subastragalina con las superficies articulares del calcáneo (2).
Aproximadamente el 57 % de la superficie del astrágalo está cubierto de cartílago hialino (2) lo que representa un reto para el cirujano cuando se enfrenta a este tipo de fracturas por lo que significa el abordaje y el pronóstico de estas lesiones.
Uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta cuando estudiamos este tipo de fracturas es la vascularización pues la necrosis avascular es la complicación más temida cuando tenemos fracturas de cuerpo o cuello. Este aporte vascular viene dado por las arterias tibial posterior en un 47%, 36% de la arteria tibial anterior y el 17% restante es responsabilidad de la arteria peronea. El cuello en su aspecto plantar, recibe la anastomosis de la arteria del canal del tarso proveniente de la arteria tibial posterior y la arteria del seno del tarso, proveniente de la arteria peronea
(2) y dada su posición, se ve afectada durante las fracturas del cuello astragalino, comprometiendo así su vascularización.
La necrosis avascular representa una complicación catastrófica para la mecánica del tobillo, sin embargo, no es la complicación más frecuente que podemos observar en estas fracturas, siendo la artrosis postraumática la principal complicación a la cual nos enfrentamos como cirujanos y la manera de hacer frente a esta es con la reducción anatómica de los fragmentos de la fractura.
Las fracturas de astrágalo se asocian en un 26% con fracturas de tobillo (3) siendo descritas en la literatura como reportes de casos las fracturas de maléolo medial (3), fracturas bimaleolares (4) o pilón tibial (5). Sin embargo, no conseguimos reportes en la literatura de fracturas de astrágalo asociadas a fracturas trimaleolares de tobillo.
El motivo de la investigación es presentar el caso de un paciente masculino de 24 años de edad quien posterior a un accidente automovilístico presenta fractura de cuello y cuerpo de astrágalo con conminución y hundimiento plantar, asociada a fractura trimaleolar ipsilateral de tobillo ya que es una patología poco frecuente.
REPORTE DE CASO
Paciente masculino de 24 años de edad quien posterior a accidente vial tipo colisión presenta dolor, aumento de volumen, deformidad y limitación funcional motivo por el cual acude al centro hospitalario donde se evidencia aumento de volumen en tobillo, dolor a la palpación y lesión cutánea en cara medial tipo excoriación.
Se realizan estudios de rayos X donde se evidencia fractura de tobillo y en vista de observar fragmentos libres en el aspecto plantar del cuello astragalino más el compromiso articular del tobillo, se decide realizar tomografía axial computarizada evidenciándose fractura de cuello de astrágalo Hawkins II con un trazo que se extendía en el plano coronal hacia el cuerpo astragalino, clasificándose como una fractura grupo II de Sneppen y a su vez con conminución en el aspecto plantar de cuerpo y cuello, asimismo se evidencia fractura trimaleolar de tobillo, compuesta por fractura de peroné Weber B, fractura de maléolo medial Herscovici D y fractura de maléolo anterior (Figura 1).
Figura 1. Tomografía Computarizada preoperatoria.
Se aprecia la conminución de cuerpo y cuello astragalino.
En vista de lo anteriormente descrito se decide ingresar al centro hospitalario con inmovilización suropédica y antibioticoterapia vía endovenosa más vigilancia estricta de evolución de partes blandas para poder ser llevado a mesa operatoria.
Tratamiento quirúrgico
Luego de 10 días de evolución se decide llevar a mesa operatoria donde se realiza abordaje anterolateral y anteromedial para exponer el astrágalo. A través del abordaje medial, aprovechando la fractura del maléolo medial, se expone el cuello y el cuerpo astragalino evidenciando la conminución en el aspecto plantar (Figura 2), posteriormente a través del abordaje anterolateral se expuso la cara lateral del cuello astragalino y en vista de que en esta la conminución era menor, decidimos tomarla como referencia para mantener las dimensiones del astrágalo, posterior a la reducción se realizó fijación provisional con alambres de Kirschner.
Figura 2. Defecto óseo de cuerpo y cuello astragalino en su aspecto plantar
Se realizó fijación interna con placa de 2,7 mm en la cara lateral del astrágalo, funcionando esta como banda de tensión para mantener la anatomía y resistir las fuerzas de varo, luego, a través de la ventana medial preparamos las superficies astragalina y calcánea para la artrodesis subtalar primaria, tomamos el autoinjerto de cresta ilíaca ipsilateral y rellenamos el espacio de la conminución y el hundimiento para posteriormente fijar la artrodesis con tornillo de 6,5 mm, al culminar este paso, realizamos fijación con placa de 2,7 mm en aspecto medial del astrágalo.
Luego realizamos la expansión de los abordajes para acceder al tobillo y realizamos en primer tiempo reducción abierta y fijación interna con placa anatómica de peroné, luego reducción abierta y fijación interna de maléolo medial con placa tercio de caña y tornillos de 3,5 mm, por último, realizamos reducción abierta y fijación interna con placa de 2.0 mm para fragmento de Tillaux-Chaput. Al culminar la fijación evidenciamos inestabilidad sindesmal por prueba de Cotton, por lo cual decidimos fijar con tornillo transindesmal (Figura 3).
Figura 3. Resultado final intraoperatorio.
El paciente se mantiene hospitalizado durante dos días en la institución para antibioticoterapia endovenosa y control de partes blandas, posteriormente egresa con curas semanales por consulta, apoyo restringido por 8 semanas.
Se mantiene en control durante un año, evidenciando mejoría progresiva en cada control, actualmente con marcha independiente, sin dispositivos de apoyo, sin dolor, con rangos articulares de tobillo conservados.
Discusión
La combinación de fracturas de cuerpo y cuello de astrágalo con fracturas trimaleolares no está descrita actualmente en la literatura y la razón es que, debido a los mecanismos de producción, es complejo que estos existan de manera simultánea sobre la misma extremidad. En los mecanismos de lesión vertical usualmente se asocian mecanismos de flexión plantar y compresión axial (6) pero pocas veces durante la cinemática del trauma, se asocian movimientos de rotación que permitan que se produzcan fracturas trimaleolares.
En vista que la tasa de artrosis postraumática de la articulación subtalar es alta, en reportes de casos se ha descrito la artrodesis primaria
(7) para evitar reintervenciones por artrosis o anquilosis subtalares en consolidación viciosa. Por otra parte, la necrosis avascular es la complicación más temida y que puede comprometer la movilidad y estabilidad del retropié pues el colapso del cuerpo astragalino produce aparición de artrosis tibiotalar, así como deformidades tanto en el plano axial como sagital. La literatura describe que la artrodesis subtalar puede mejorar el pronóstico de la necrosis avascular permitiendo la consolidación completa y evitando el progreso de la enfermedad (8), en vista de estas complicaciones que mencionamos y dada la amplia conminución subtalar se decidió realizar la fusión primaria para mejorar el pronóstico del retropié y lograr resultados satisfactorios tanto para el paciente como el cirujano.
Con el reporte de caso se puede concluir que la reducción anatómica es primordial para poder lograr resultados positivos que perduren en el tiempo, asimismo, la artrodesis subtalar primaria es un procedimiento seguro en fracturas donde exista conminución y pérdida de sustento óseo. La selección adecuada del material en función de los principios de osteosíntesis que requiere cada trazo de fractura es fundamental para formar un constructo estable que permita la movilización precoz del paciente y de esta forma disminuir la aparición de artrofibrosis que es una complicación típica de las fracturas articulares.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no existen conflictos de interés. Este trabajo fue realizado con recursos propios sin subvenciones.
REFERENCIAS
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