,
Carlos Goschenko2 ,
Juan Valles3 ,
Alexey Pérez4
Fecha de recepción: 07/06/2024. Fecha de aceptación: 12/03/2025.
Introducción: En caso de rupturas masivas del manguito rotador, son pocas las opciones que se pueden manejar, sin necesidad de un reemplazo articular, que permitan al paciente recuperar su función y restablecer la biomecánica nativa para permitir buenos rangos de movilidad y sin dolor. La reconstrucción capsular superior, es una opción para la reparación de lesiones masivas irreparables, existen múltiples opciones para este procedimiento que van desde auto injertos, hasta injertos sintéticos. Materiales y métodos: Es un estudio descriptivo, longitudinal, ambispectivo, donde se revisaron casos con lesión masiva irreparable del MR desde 2011 hasta 2022 y con un seguimiento mínimo de 7 años, a quienes se les realizó reconstrucción capsular superior con injerto sintético de tereftalato de polietileno (LARS). Resultados: En 11 años se trataron 40 pacientes, se realizó una reintervención por falla traumática, no se tuvieron complicaciones mayores, no se presentaron casos de re-ruptura, 18 pacientes presentaron artrofibrosis que mejoraron con terapia física y bloqueos anestésicos sin necesidad de intervención quirúrgica, todos presentaron mejoría en escala Constant de un promedio de 58,98 a un promedio de 92,83 con p<0,001 y Nivel de satisfacción postoperatorio promedio fue de 96,3% con DES de 4,5. Discusión: La reconstrucción capsular superior con LARS es una técnica efectiva y segura, a mediano y largo plazo, en lesiones masivas irreparables del manguito rotador, con mejoría en escala Constant de forma significativa. Rev Venez Cir Ortop Traumatol, 2025, Vol 57 (1): 2-11.
Palabras clave: Hombro, Ruptura del Manguito Rotador, Dolor de Hombro, Intervenciones Quirúrgicas, Lesiones del Hombro.
Nivel de Evidencia: 3b
Introduction: In cases of massive rotator cuff tears, there are few options that can be managed, without the need for joint replacement, that allow the patient to recover their function and restore native biomechanics to allow good ranges of motion and without pain. Superior capsular reconstruction is an option for the repair of irreparable massive injuries, there are multiple options for this procedure ranging from autografts to synthetic grafts. Materials and methods: A descriptive, longitudinal, ambispective study, where cases with irreparable massive injury of the MR were reviewed from 2011 to 2022 and with a minimum follow-up of 7 years, who underwent superior capsular reconstruction with a synthetic polyethylene terephthalate graft (LARS). Results: In 11 years, 40 patients were treated, a reintervention was performed due to traumatic failure, no major complications were present, no cases of re-rupture were presented, 18 patients presented arthrofibrosis that improved with physical therapy and anesthetic blocks without the need for surgical intervention, all presented improvement in Constant scale from an average of 58.98 to an average of 92.83 with p<0.001 and average postoperative satisfaction level was 96.3% with DES of 4.5. Discussion: Superior capsular reconstruction with LARS is an effective and safe technique, in the medium and long term, in irreparable massive rotator cuff injuries, with significant improvement in Constant scale. Rev Venez Cir Ortop Traumatol, 2025, Vol 57 (1): 2-11.
Key words: Shoulder, Rotator Cuff Injuries, Shoulder Pain, Surgical Procedures, Operative, Shoulder Injuries.
Level of evidence: 3b
https://doi.org/10.55137/2025.57.1.001
Autor responsable de la correspondencia: Carolina Pisanti. Correo electrónico: [email protected].
Conflictos de interés: Los autores declaran que no existen conflictos de interés. Este trabajo fue realizado con recursos propios sin subvenciones.
Las rupturas masivas del manguito rotador (MR) son una condición difícil de manejar, debido a la gran tasa de re-ruptura y pobres resultados clínicos cuando se compara con las lesiones más pequeñas1,2, además este tipo de lesiones están relacionadas con complicaciones específicas3.
Clark y Harryman4 y Mochizuki5 describieron con precisión la histología y la huella de inserción de los músculos del MR, y se determinó que el máximo de ancho y largo en la inserción del supraespinoso era de 12,6 mm y 6,9 mm, respectivamente y era mucho más pequeña que la huella del infraespinoso, sin embargo, la mayoría de los autores consideran una ruptura de más de 6 mm o más como mayor al 50% del grosor del tendón. Es importante considerar que la irrigación del MR es vital para la cicatrización y viene dada por arteriolas provenientes de una red anastomótica entre la arteria supraescapular y subescapular, con un aporte retrógrado de las arterias circunflejas, estas arteriolas decrecen de medial a lateral y son más prominentes en la superficie bursal4.
Se considera que existe una ruptura masiva irreparable cuando se ve afectado dos o más tendones o hay una retracción de más de 5 cm en un solo tendón afectado1–3. En 2020 la Sociedad Americana de Cirujanos de Hombro y Codo (ASES) publicó un consenso de expertos por el método Delphi donde definen las lesiones masivas, con un 90% de consenso, como aquellas donde la retracción del tendón llega hasta el borde de la glenoides en el plano coronal o sagital y/o una exposición de la huella del troquiter de más de 67 % en el plano sagital medido por resonancia magnética nuclear (RMN) o intra-operatorio6.
Múltiples clasificaciones se han propuesto para las lesiones masivas 7–9, sin embargo aún no hay un consenso en cual es la más útil para definir pronostico y tratamiento. ISAKOS10 realizó una recopilación de diferentes parámetros que llevan a determinar el potencial de reparación de una lesión, tomando en cuenta el patrón y extensión de la lesión, el grado de retracción, según lo descrito por distintos autores11-13. Estos parámetros son importantes para garantizar el éxito de una cirugía, dónde se debe lograr una fijación estable, libre de tensión y un tejido relativamente sano que tenga potencial de cicatrización1,2,14. Ante una lesión con gran retracción, atrofia o infiltración grasa importante, que habla de un tejido de mala calidad, es necesario reestablecer la biomecánica de la articulación glenohumeral, y para ello es necesario descender la cefálica humeral y reestablecer el equilibrio de fuerzas en la articulación15, de esta manera el objetivo es cambiar los vectores de fuerza del supraespinoso y el infraespinoso al unirlos al parche superior y lograr el descenso de la cefálica humeral, reestableciendo así el balance y centralización de la articulación gleno-humeral16. La reconstrucción capsular superior (RCS) es una técnica en donde se coloca un parche o injerto que cubre el defecto posterosuperior y este se ancla a los restos del tendón del supraespinoso y se une anterior al subescapular o al intervalo rotador y posterior al infraespinoso14,15,17. Mura18 determinó que disminuyendo un 25% el ancho del parche y suturándolo al subescapular y al infraespinoso y anclándolo al troquiter, se lograban mejores resultados en cuando a fuerza y resistencia del injerto.
Rybalko19 reproduce estos resultados demostrando que la RCS logra resultados muy similares a los fisiológicos en cuando a fuerza abductora, rangos de movilidad y resistencia a la migración superior de la cefálica humeral, Mihata20,21 realizó un estudio en especímenes cadavéricos comparando 4 condiciones, hombro intacto, lesión irreparable del supraespinoso, RCS con fascia lata con y sin acromioplastia, demostrando que la RCS, en este caso con fascia lata, lograba un descenso de la cefálica humeral y que la acromioplastia disminuía el área de contacto pero no la presión de contacto subacromial.
Múltiples opciones de parches existen para realizar una RCS superior, se pueden utilizar autoinjertos de fascia lata, aloinjertos de tendón de Aquiles o fascia lata y se han descrito parches de matriz extracelular, xenoinjertos basados en fibras de colágeno ó dermis de porcino-bovino, aloinjertos acelulares utilizando dermis e hipodermis de humanos, injertos sintéticos de polipropileno, poliacrilamida, dacrón, carbón, poliéster, silicón o nylon. Estos últimos han demostrado buenos resultados en cuanto integración al paciente sin mayores complicaciones de rechazo16. Kanbe y et al.22 demostraron una fuerte conexión del injerto sintético al hueso y una conexión más débil con el tejido de manguito rotador y capsula.
Nada y et al.23 obtuvieron buenos resultados funcionales con escalas de Constant y Murley. Petrie y et al.24 en 2013 consiguieron buenos resultados en escalas Oxford de Hombro y EVA en una serie de 29 pacientes con el uso de LARS. Seker y et al.25 demostraron buenos resultados en rangos de movilidad, utilizando la escala Constan-Murley y ASES.
El presente trabajo tiene como objetivo presentar una cirugía de rescate para lesiones masivas irreparables del manguito rotador, evaluando la efectividad de la reparación quirúrgica con el LARS (Ligament Augmentation & Reconstruction System) en estas lesiones, que es un injerto sintético de Tereftalato de Polietileno, mediante técnica de artroscópica más mini-open.
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, de tipo ambispectivo. Se evaluaron pacientes adultos con edad mayor a 18 años, de ambos sexos, en un período de 11 años, desde 2011 hasta 2022.
Se incluyeron pacientes con patología dolorosa y lesión masiva irreparable del manguito rotador, con una retracción medial tipo III según Patte y una infiltración grasa grado III-IV según Goutallier, sin patología dolorosa acromioclavicular y algunos de ellos con cirugías fallidas previas del manguito rotador, con un seguimiento mínimo de 1 mes, que acudieron al área de consulta externa de la Clínica de Hombro y Codo del Hospital Ortopédico Infantil (HOI) de Caracas y de la Consulta Privada (UPH) del Instituto Diagnóstico de San Bernardino de Caracas y fueron tratados con rescate por lesión masiva irreparable de MR con LARS.
El diagnóstico de lesión masiva del manguito rotador se basó en el examen clínico, estudios radiográficos estándar para hombro (AP verdadera, Perfil de Escapula, Axial), e imágenes de RMN.
Se evaluaron las variables edad, sexo, etiología, entre otras.
Un mismo cirujano realizó todos los procedimientos quirúrgicos, utilizando para el aumento o cierre de capsula superior; el injerto LARS (Ligament Augmentation & Reconstruction System) injerto sintético de Tereftalato de Polietileno (LARS, Arc sur Tille, Francia) (Figura 1a). Previa anestesia general inhalatoria y posición mesa quirúrgica en silla de playa. Primero se realizó artroscopia glenohumeral y subacromial, descompresión y escisión de osteofitos de la articulación acromioclavicular por técnica de coplannig (resección artroscópica de los osteofitos por fresado) y se identificaron los bordes del manguito desgarrado (infra espinoso, supraespinoso y subscapular) se marcaron con suturas de alta resistencia (Super Suturas). Se evaluó la porción larga del tendón del bíceps (PLB) a los pacientes que ingresaron sin lesión completa preoperatoria y donde algunos se les realizo tenotomía libre por la no viabilidad del tendón y a otros tenodesis de la PLB si presentaba una degeneración viable. Se intentó la reparación primaria si el borde del tendón retraído era de la calidad adecuada para que las suturas no lo rasgaran y pudieran avanzar para permitir una reparación sin tensión. Se preparó el borde superior de glenoides para la colocación del anclaje viable en dicha zona para la inserción glenoidea del LARS. Se utilizó un abordaje abierto (mini open) para el injerto del manguito rotador. El área de la huella se reavivó usando fresas artroscópicas y micro perforaciones en el footprint del tendón en la cefálica humeral logrando efecto de Edredón Carmesí o en inglés Crisson Duvet26 para cicatrización del tendón en dicha zona.
Preparación del injerto: Se redondean los bordes puntiagudos extremo proximal del injerto (técnica personal), se colocan en los extremos proximales del injerto 02 suturas trenzadas no absorbibles 1 anterior y 1 posterior) puntas del injerto. Todos (el injerto, suturas y anclas) sumergen en solución con Vancomicina, antes y después de su preparación, para luego ser implantados en el paciente. Los anclajes glenoideos son colocados artroscopicamente. Los pacientes que ameritaron reparación con anclaje o reparación side to side del sub escapular se realizó por artroscopia.
Reparación de lesión masiva del MR y colocación del injerto: Una vez realizada la artroscopia y corregidas todas las lesiones concomitantes (corrección de inestabilidad, tenotomía libre y/o tenodesis de la porción larga del bíceps (PLB), descompresión subacromial, resección de punta acromial en los paciente con acromion tipo III, cura artroscópica de osteofitos acromioclavicular (coplannig) y conservando el ligamento coraco-acromial), se comprueba la calidad de los tendones del MR, se realiza el desbridamiento y liberación de los tendones del manguito rotador vía artroscópica y se colocan una o dos anclas con angulación de 45 grados, con diámetro de 2,9, 3,0 o 4,5 mm en borde superior de glenoides, dependiendo del tamaño de la misma y calidad ósea. Se realiza la Reparación del MR por técnica de MINIOPEN.
Abordaje Quirúrgico: Usando la incisión del portal lateral de la artroscopia como abordaje inicial, se procede a ampliar este en sentido proximal y/o distal desde el borde lateral del acromion hasta un máximo de 2,5 cm distal a este, se realiza la disección del tejido celular sub-cutáneo, se incide sobre la porción lateral del Deltoides y se realiza la diéresis roma en sentido de sus fibras separándolas en una porción anterior y otra posterior, se colocan separadores auto-estáticos dejando expuesto el espacio sub-deltoideo y sub-acromial, se procede a realizar una Bursectomía reducida y disección de la bursa parcial fibrotica sub-acromial, esta debe conservarse para posteriormente solaparla sobre el injerto para que contribuya con su cicatrización tipo colchonero. Se exponen los extremos libres de los tendones del manguito rotador y se prueba nuevamente su calidad, se procede a colocar 2 anclas con angulación de 45 o 90 grados, de diámetro el cual depende la calidad ósea entre 4,5, 5,0, 5,5 o 6,5 mm de diámetro en el borde externo del footprint del supraespinoso o infra espinoso dependiendo de la lesión y se referencian las suturas, se recuperan las suturas de las anclas colocadas en la glenoides estas se pasan a través de la porción proximal del injerto. Al existir una lesión crónica masiva del MR la liberación de los tendones retraídos no será necesariamente equilibrada por lo que se debe realizar una re-calibración de los vectores de fuerza con los tendones residuales usando puntos “side to side” se introduce el injerto LARS, y se procede a anudar las suturas unidas a las anclas de glenoides, luego una vez verificado la imposibilidad de lograr trasladar lateralmente los tendones hasta acercarlos lo más posible a su inserción habitual sin que haya tensión que comprometa la integridad de la reparación usando puntos “side to side” se procede a suturar los tendones del MR al injerto con las suturas previamente colocadas en el injerto y se coloca uno o dos puntos más laterales, uniendo el injerto a la los restos del infra espinoso en la cara posterior y al subescapular en la cara anterior, posteriormente el injerto es unido al footprint en la tuberosidad mayor mediante las suturas de las anclas colocadas previamente en la zona, logrando la cobertura de la cefálica y se retiran los cabos distales libres del LARS (Figura 1b), se verifica la estabilidad de los anclajes y suturas con el brazo en aducción, rotación externa e interna. Todo el procedimiento con el brazo del paciente adosado al tórax.
En el periodo estudiado se realizaron 46 cirugías de rescate por lesión masiva irreparable de MR con LARS en 44 pacientes, de los cuales a 4 pacientes (9,09%) no pudieron ser incluidos en el estudio. La población final fue de 40 pacientes, 26(65%) hombres y 18(45%) mujeres. La edad promedio fue de 62 años (42-81) años. El seguimiento mínimo de 1 mes y máximo de 7 años. 10(25%) con cirugía fallida previa de manguito rotador, 1(2,50%) paciente con pseudoparálisis del nervio circunflejo post-traumátic.
Todas las intervenciones (100%) se realizaron con artroscopia más técnica de mini-open por el mismo cirujano. Se diagnosticaron 10 lesiones completas de la porción larga del bíceps, se realizaron 10 tenodesis en la corredera y 20 tenotomías libres, 10 reparaciones de subescapular con anclas y 20 reparaciones side to side con suturas, en 29/40(65%) casos se utilizó 1 ancla en glenoides y 3 en la tuberosidad; en 7/40(17,5%) casos, 2 anclas en glenoides y 3 en la tuberosidad; en 2/40(5%) casos, 1 ancla en glenoides y 2 en la tuberosidad, en 1/40(2,55%) solo paciente, 2 anclas en glenoides y 2 en tuberosidad, 1/40(2,5%) paciente con 1 en glenoides y 4 en tuberosidad y 1/40(2,50%) paciente que fue la re intervención por accidente de tránsito, se utilizaron 2 anclas en glenoides y cuatro en tuberosidad para reinserción del nuevo LARS con el tendón del subescapular.
1(2,50%) de los pacientes fue bilateral con diferencia de 4 años entre una cirugía y la otra. No se utilizaron los tornillos de fijación del LARS en ningún caso, en todos se fijó el injerto con anclas, tanto en glenoides, como en el troquiter (modificación de la técnica por el cirujano), en todos los casos 40/40(100%) se preservó el ligamento coraco-acromial, en los 40/40(100%) pacientes se encontró artrosis acromio-clavicular grado II-III, no dolorosa, 4/40(10%) pacientes tenían nuevo domicilio de la Bursa subacromial a supra acromioclavicular, de tamaño pequeño, que luego de la cirugía se mejoró en un 100% (solo se realizó coplannig acromioclavicular), 6/40(15%) pacientes ameritaron acromioplastia modificada con resección de punta acromial por acromion tipo III y 7/40(17,5%) pacientes, acromioplastia lateral para mejorar movilidad del arco Coracoacromial, en el resto de los pacientes se realizó un coplannig en el acromion, no se realizó ninguna coracoplastia, 15/40(37,50%) pacientes ameritaron Tuberoplastia. 32/40(80%) pacientes presentaron acromion tipo II, 8/40(20%) acromion tipo III.
No se tuvieron complicaciones por infección. 18/40(45%) pacientes presentaron Artrofibrosis (hombro rígido por gesto quirúrgico articular) que fue manejada con fisioterapia, bloqueos neurales del nervio supraescapular y circunflejo, presentando resolución completa y satisfactoria. Se presentó una reintervención por re-ruptura del subescapular por accidente de tránsito a los 3 meses de la intervención inicial en un paciente, que se solucionó con la colocación de un ancla, más sutura side to side, el injerto se encontraba indemne.
El promedio en la escala Constant pre operatoria fue de 58,98 y un Constant post operatorio promedio de 92,83. Se usaron estadísticas descriptivas para univariables y comparación de parámetros de pre operatorio y post operatorio con pruebas T emparejada, con p ≤ 0,05 y diferencia de promedios con límites de confianza del 95%. La escala Constant preoperatoria presento en promedio 58,98 puntos con una desviación estándar (DES) de 10,46, mientras que el promedio postoperatorio fue 92,83 con una DES de 5,06 (Tabla 1, Gráfico 1); se encuentra una diferencia promedio de -33,85 con DES de 8,56; con intervalos de confianza al 95%, desde -31,11 hasta -36,59, y prueba T emparejada con estadístico -25,013 (grados de libertad= 39); con p<0,001, por lo tanto, la diferencia es estadísticamente significativa. El Nivel de satisfacción postoperatorio promedio fue de 96,3% con DES de 4,5; (Tabla 2 y Gráfico 2) con un mínimo de 85% y más del 75% de los pacientes muestran 95% o más.
En el presente estudio se presentó una serie de casos con diagnóstico de lesión masiva irreparable del manguito rotador a quienes se les realizo una RCS superior con injerto sintético LARS, a los 7 años de seguimiento se demostraron buenos resultados en escala EVA del dolor, rangos articulares y fuerza muscular, resumidos en escala Constant, con controles ecográficos o de RMN que demuestran la indemnidad del injerto durante el seguimiento post- operatorio.
La RCS superior es una técnica quirúrgica que surge como una posible solución para aquellas lesiones masivas irreparables del manguito rotador, en 2013 Shepher y et al.27 demostraron en un estudio con 10 años de seguimiento buenos resultados a largo plazo con una ubicación in situ intacta del injerto y con buena movilidad pasiva y activa del hombro sin reintervenciones, comparables a los resultados presentados en este trabajo a los 6 años de seguimiento. Asimismo, Petrie y et al.24 también realizaron 31 reparaciones con LARS en lesiones masivas irreparables en 29 pacientes en un estudio prospectivo con buenos resultados en escalas Oxford y mejoría en la medición del intervalo acromio-humeral que fueron estadísticamente significativos, con una sola reintervención que presentó buenos resultados en su postoperatorio, por otro lado Berzosa et al.28 publicó una serie de 26 casos en 19 pacientes donde todos presentaron mejoría en rangos de movimiento con disminución del dolor, resultados similares a los presentados en este trabajo donde todos los pacientes recuperaron rangos articulares tanto para la movilidad activa como pasiva.
Nada et al.23, publicaron su serie de 21 pacientes con edad media de 66 años tratados con ligamento sintético de poliéster (DACRON) con resultados estadísticamente significativos en mejoría de escalas Constant y controles de RMN. Por otro lado, Mochizuki29, en 2014 público su serie de 62 pacientes con edad media de 65 años comparando el uso de injerto sintético con fascia lata con resultados significativos a favor de los pacientes con injerto de ácido poliglicolico, con mejoría en la función del hombro y menor tasa de re- ruptura que los pacientes con fascia lata. En este caso se presentó una sola reintervención y todos los injertos permanecieron in situ, no se presentó re-ruptura de ningún caso a los 7 años de seguimiento, comparable a los trabajos previos.
En conclusión, revisando la literatura disponible, este trabajo demuestra los excelentes resultados obtenidos en escalas Constant, con diferencia significativa entre los valores pre y post quirúrgicos y con un nivel de satisfacción por encima de 85% con una media de 96,3%, demostrando la eficacia de la RCS superior como una opción de tratamiento para las lesiones masivas irreparables del MR, con buenos resultados a corto, mediano y largo plazo, y bajas tasas de complicaciones y con una baja tasa de reintervención, en nuestro caso una sola, y bajas tasas de re- ruptura, cero en este trabajo. Por esto la RCS superior con injerto sintético de tereftalato de polietileno (LARS) es una técnica fiable, y segura, con buenos resultados a mediano y largo plazo en el tratamiento de las lesiones masivas irreparables del MR.