Experiencia y resultado en el tratamiento quirúrgico de las fracturas del tobillo tipo B con el principio antideslizante

INTRODUCCIÓN

Las lesiones osteo-ligamentarías de la articulación del tobillo son comunes y las fracturas maleolares constituyen uno de los traumatismos óseos más habituales. La articulación tibio-peroneo-astragalina es una articulación compleja y en ella huesos y ligamentos juegan un importante e indispensable papel en la estabilidad de la articulación durante la marcha ya que esta expuesta a fuerzas que exceden 1,25 veces el peso del cuerpo y que pueden ser incrementadas hasta 5,5 veces con una actividad física vigorosa(1).

La oblicuidad de la articulación tibio-peronea-astragalina en el plano axial varia de una persona a otra, así como en el plano coronal es de 82 grados en promedio pero puede variar entre 74 grados a 94 grados c on una desviación Estándar de 3.6 grados, por lo tanto el ángulo talocrural es el más importante indicador de la alineación maleolar, y sus medidas son de 83 grados más o menos 4(2,3,4). La mayoría de las fracturas maleolares son fracturas articulares indirectas y la reconstrucción de la mortaja maleolar es condición esencial para que el astrágalo se encuentre en posición fisiológica para evitar la aparición de osteoartrosis(4,5,6).

Lauge y Hansen en 1942(7) ya señalan que las fracturas del tobillo pueden ser causadas a través de los siguientes mecanismos, supinación con rotación externa el cual es el causante del 40 al 75% de las fracturas maleolares y la pronación con abducción provoca el 5 al 21% de las fracturas maleolares y ocasionalmente la sindesmosis es afectada, pero puede estar acompañada de fractura del maléolo medial y ruptura del ligamento colateral medial. Las fracturas del tobillo que se producen por supinación y rotación externa se caracterizan por ser de un trazo oblicuo o espiral; en cambio las fracturas productos de una pronación adducción son transversas(8).

Brunner y Weber(9) quienes representan el punto de vista del grupo AO/ASIF en donde la clasificación AO de las fracturas tiene como objeto considerar la severidad de la fractura y servir como base para el tratamiento y evaluación de los resultados; las fracturas del tobillo han sido identificadas con el siguiente código 44 A para las fractura maleolares infra sindesmales, la 44 B las fracturas maleolares trans sindesmales y 44 C fracturas maleolares supra sindesmales(10).

El tratamiento quirúrgico de las fracturas de tobillo brindan enormes ventajas como son: un rápido reintegro a sus actividades laborales, permite una movilización activa de la articulaciones, con lo que se disminuye el riesgo de rigidez articular y la aparición de la enfermedad de la fractura(4,5,7,11,12,13).

La colocación de placa en la cara postero-lateral del peroné tiene algunas ventajas entre las cuales se señalan:

• Incisión quirúrgica pequeña.
• Material osteosíntesis se hace menos prominente que en la cara lateral.
• Mínimo sangramiento.
• Menor tiempo quirúrgico, mejor tolerada por el paciente.
• Permite la comprensión inter fragmentaria a través de la placa.
• Mínimo riesgo de colocar tornillos intra articulares.
• No es necesario es uso de radiología trans operatorio9,11.

Schaffer(11), Treadwell(15) y Martínez(16) señalan que el principio antideslizante de la placa es biomecánicamente superior, comparado con la colocación de la placa en la cara lateral del peroné.

Este estudio se realizó con el objeto de establecer la eficacia, seguridad y practicidad del uso del principio anti deslizante en el tratamiento de las fracturas del tobillo tipo B según Weber.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se trata de un estudio prospectivo de tipo serie clínica donde se evaluó el uso y los resultados obtenidos en el tratamiento quirúrgico (reducción cruenta más osteosíntesis) de las fracturas tipo B según Weber12 y uni maleolares y bi maleolares del tobillo que ingresaron al Hospital Sor Juana Inés de La Cruz en Mérida, entre enero de 2003 a diciembre de 2007, y en las cuales se utilizó el principio anti deslizante propuesto por Brummer y Weber9 en 1982 el cual consiste en la colocación de una placa de tercio de tubo en la cara postero-lateral de la superficie del distal del peroné con fracturas de trazo oblícuo corto.

Se le realizó seguimiento a 67 pacientes con fracturas del tobillo que ingresaron a este Hospital, de las cuales 54 correspondían a fracturas del tobillo tipo B según Weber y clasificadas a su vez con la nomenclatura usada por la AO/ASIF en 44-B1 al 44-B3 y que fueron tratados con placa de tercio de tubo más tornillos de pequeños fragmentos, utilizando el principio anti deslizante para las fracturas del peroné.

A todos los pacientes que ingresaron al Hospital se les realizaron estudios radiológicos de la articulación afectada e inmovilizados con férula de yeso mas vendaje compresivo previo a la cirugía y en el post operatorio se colocó tan sólo vendaje compresivo para permitir la movilización pasiva y activa de la articulación del tobillo temprana y se realizó la evaluación funcional a través de un sistema de puntajes; propuesto por Baird y Jakson(13) en 1987 (anexo Nº 1) para establecer los resultados al tratamiento quirúrgico, en el cual se evaluaron los siguientes parámetros:

1. Dolor.
2. Habilidad para la marcha, correr, trabajar.
3. Movilidad.
4. Estabilidad.
5. Resultados radiológicos.

RESULTADOS

La distribución de los pacientes por grupos de edad mostró que más de dos tercios (70,3%) eran menores de 40 años (38/54) y el grupo más afectado se encontró entre la segunda a la cuarta década de la vida. (gráfico nº 1). Hay un predominio del sexo masculino 62,9% (34/54) sobre el sexo femenino 37% (20/54), lo que provee una relación de 1,7 (34/20).

De las 54 fracturas del tobillo tipo B, 34 (62,9%) de ellas fueron uni maleolares y 20 (37,1%) bi maleolares, no existiendo diferencias notables sobre el lado del miembro afectado. Al manejar la clasificación AO/ASIF se encontró que 34 (62,9%) de las fracturas del tobillo correspondieron a 44-B1, 16 (29,6%) correspondieron a 44-B2 y cuatro (7%) correspondieron 44-B3.

El 38,8% de los pacientes procedían del área urbana, el 33,3% del área rural y del área sub urbana el 27%. (gráfico nº 2). La etiología principal desencadenante de este tipo de fracturas eran las caídas de su propia altura en un 74%, trauma deportivo, trauma directo, accidente automotor cada uno con un 7,4% y precipitaciones en el 3,7%. (gráfico nº 3)

Las lesiones asociadas a las fracturas del tobillo se presentaron solo en un 12,9% (del total de los casos y ellas fueron:

Se halló que la evolución fue excelente en el 85,1% (46) de los casos, buena en el 12,9% (7) y regular en el 1,8% (1), el 95% de los pacientes iniciaron el apoyo parcial a partir de la cuarta semana del post operatorio y en forma total a partir de la séptima semana. Al realizar la evaluación radiológica la mayoría de la fracturas consolidaron entre la cuarta y séptima semana.

El tiempo quirúrgico fue reducido a un promedio de 27 minutos, (rangos de 15 a 40 minutos). El edema residual se presento en 7 (12,9%) de los pacientes, ninguno de los pacientes realizó cambios en su actividad laboral y su reintegro al trabajo fue completo a partir de la décima semana. Se presentaron complicaciones en tan sólo 3 (5,5%) de los pacientes; osteítis en 1 caso (1,8%), colapso articular (1,8%) y enfermedad fracturaria (1,8%).

DISCUSIÓN

De nuestro estudio podemos establecer que el uso de la placa con principio antideslizante en el tratamiento de las fracturas del tobillo tipo B según Weber es efectiva obteniendo excelentes resultados funcionales del tobillo y los cuales coincidiendo con los resultados presentados por Treadwell y Fallat15 en el año de1993 y diferimos con los resultados presentados por Martínez y colaboradores16 en el año 2003 quienes señalan que predominaron los resultados buenos en el 81,81% de los casos. No se pudo establecer diferencias entre el lado afectado y el sexo.

CONCLUSIONES

1. El uso del principio antideslizante para las fracturas de peroné es un método seguro, práctico y eficaz.
2. El gran número de pacientes afectado con fracturas de tobillo se encuentran entre los 20 y 40 años, con predominio del sexo masculino sobre el femenino.
3. Las fracturas del tobillo, en su gran mayoría son producto de caídas de su propia altura.
4. El 96% de los pacientes presentaron consolidación radiológica de la fractura entre la cuarta y séptima semana.
5. Las fracturas más frecuente del tobillo es la 44-B1.

RECOMENDACIONES

1. Clasificar adecuadamente cada una de las fracturas del tobillo para así poder planificar el material de osteosisntesis y el procedimiento a realizar.
2. Utilizar los protocolos del manejo post operatorio propuestos por la AO/ASIF.
3. Ejercitarse en la práctica de colocación de placas de tercio de tubo en la cara posterolateral del peroné mediante talleres prácticos con modelos óseos.
4. Se recomienda el uso de la placa con el principio antideslizante en las fracturas del tobillo 44-B1 al 44-B3.

REFERENCIAS

1. Bruc D. ,Browner; Jesse B. Jupiter. Skeletal Trauma, W. B. Saunders Company, 1987
2. Hurson, B.J.; Sheehan, J.M. Use of spiked washers in the repair of avulsed ligaments. Acta Orthop Scand 52:23–26, 1981.
3. Phillips, W.A.; Schwartz, H.S.; Keller, C.S.; et al. A prospective, randomized study of the management of severe ankle fractures. J Bone Joint Surg 67A:67–78, 1985.
4. Michelson, J. D. Current Concepts Review. Fractures About The Ankle. The Journal of Bone and Joint Surgery Vol. 77-A, N.. 1, January 1995, pp. 142-152
5. Muller M.E. Manual de Osteosíntesis. Berlin, Springer-Verlag, pag 282 –299. 1980
6. Heim U., Pfeiffer K.M. Internal Fixation of small Fractures. Berlin, Springer-Verlag, pag 286 –335, 1987
7. Inman, V.T. The joint of ankle. Editorial Williams y Wilkins. Baltimore. 1ra. Edición, Reimpresión 1976, 117 p.
8. Hamilton, W.C. Traumatic Disorders of the Ankle. New York, Springer-Verlag, 1984.
9. Brunner, C.F.; Weber, B.G. Special Techniques in Internal Fixation. Berlin, Springer-Verlag, 1982.
10. Muller, M.E., Nazarin, S., Koch, P. The Ao classification of Fractures. Springer-Verlag, Berlin- Heidelberg-New York, 1988.
11. Schaffer, J.J.; Manoli, A., II. The antiglide plate for distal fibular fixation. A biomechanical comparison with a lateral plate. J Bone Joint Surg 69A:596–604, 1987.
12. Weber B.G. Lesiones traumáticas de la articulación del tobillo. Editorial Científico Médica. Barcelona, 1982, Segunda Edición. 261 p.
13. Baird, R.A.; Jackson, S.T. Fractures Of The Distal Part Of The Fibula With Associated Disruption Of The Deltoid Ligament. Treatment Without Repair Of The Deltoid Ligament. J Bone Joint Surg 69A:1347, 1987.
14. Ruedi, T.P., Murphy W.N. Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. Edicion Española Masson 2003.
15. Treadwell J.R., Fallat L.M. The antiglide plate for Danis-Weber Type B Fibular fractures: a review of 71 cases. J. Foot Ankle Surggg 1993; 32 (6): 573-579
16. Martinez N.,Saldivar A., Sierra O. Placa posterior a ntideslizaNTE vs placa lateral en el tratamiento de las fracturas del tobillo tipo de Weber. Acta Ortopedica Mexica 2003; 17(6) Nov.Dic 259 – 264

ANEXOS