Tratamiento quirúrgico de la tendinitis insercional del Aquiles: estudio prospectivo. Reporte preliminar

Introducción

La tendinopatía insercional del Aquiles es una afección musculoesquelética frecuente, caracterizada por presentar tumefacción y dolor localizado sobre la tuberosidad posterior del calcáneo.(1,2) Alrededor del 6 % de la población experimentará dolor en el tendón de Aquiles en algún momento de su vida. De estos casos, aproximadamente un 33 % desarrollará tendinopatía insercional del tendón de Aquiles (TIA), causando limitación funcional.(3,1)

La TIA afecta aproximadamente a 2–3 de cada 1000 pacientes en la práctica médica general. Sin embargo, su incidencia a lo largo de la vida puede elevarse significativamente, superando el 50 % en grupos de alta actividad física, como corredores o atletas de deportes de impacto, donde la sobrecarga repetitiva del tendón juega un papel clave en su desarrollo. También se han descrito factores biomecánicos intrínsecos y extrínsecos del pie y tobillo, así como el uso de calzado inadecuado, la edad, la obesidad y la sobrecarga mecánica como elementos predisponentes.(1,4,5)

Dicha lesión por sobreuso se diagnostica clínicamente y puede comprometer tanto la inserción distal como la porción media del tendón(6). Una vez establecido el diagnóstico y determinada la clasificación de la lesión, la opción terapéutica inicial recomendada es el manejo conservador durante los primeros 3 a 6 meses.(6,2) En las etapas iniciales se suelen incluir el uso de analgésicos, el reposo y ejercicios específicos para mejorar la flexibilidad del complejo aquíleo-calcáneo-plantar. Pese a estas medidas conservadoras, hasta el momento no se ha identificado una estrategia con eficacia comprobada, lo que hace que el tratamiento quirúrgico sea una opción común en aquellos casos que no responden adecuadamente.(5,7-9) Se toman en consideración los pacientes cuyo compromiso tendinoso supera el 50 % del diámetro o que presentan paratendinitis concomitante, ya que tienen un riesgo elevado de rotura, por lo que se recomienda optar por un abordaje quirúrgico en estos casos.(2)

Desde el abordaje quirúrgico de las tendinopatías insercionales del Aquiles, se dispone de diversas técnicas quirúrgicas, todas con el objetivo fundamental de remover el tejido tendinoso comprometido, lo cual se logra a través de una desinserción parcial o completa del tendón, permitiendo un desbridamiento exhaustivo de zonas inflamatorias, fibrosis o calcificaciones. En los casos en que exista una prominencia ósea posterior del calcáneo (Haglund) que contribuya al cuadro clínico, se puede complementar el procedimiento con una resección de dicha exostosis mediante una calcaneoplastia para optimizar los resultados funcionales y reducir la recidiva de los síntomas.(5,7,9)

Por esta razón, este estudio tiene como propósito evaluar los resultados clínicos y funcionales mediante la aplicación de la técnica quirúrgica de transferencia tendinosa del flexor largo del hallux más calcaneoplastia, tanto en su variante abierta como en la endoscópica, en pacientes con el diagnóstico antes descrito ingresados en el Hospital Universitario de Caracas en el periodo de noviembre 2024 hasta abril 2025.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio prospectivo, tipo serie de casos en el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Universitario de Caracas, durante el período comprendido entre noviembre de 2024 y abril de 2025. Se incluyeron cuatro pacientes adultos con diagnóstico clínico e imagenológico de tendinopatía insercional del Aquiles (TIA), que presentaron síntomas persistentes por más de seis meses pese a tratamiento conservador, cumpliendo criterios quirúrgicos.

El objetivo del estudio fue evaluar los resultados clínico-funcionales mediante la técnica quirúrgica de transferencia del tendón flexor largo del hallux (FHL) asociada a calcaneoplastia, implementada mediante abordaje abierto o endoscópico, en función de las características anatómicas del paciente y el criterio del equipo quirúrgico.

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico confirmado de tendinopatía insercional del tendón de Aquiles, con rotura completa del tendón y fracaso documentado del tratamiento conservador. Todos contaban con capacidad para seguir el protocolo postoperatorio. Se excluyeron aquellos con cirugías previas en el mismo tobillo, enfermedades neuromusculares o reumatológicas, comorbilidades sistémicas descompensadas, infecciones activas o limitaciones para asistir al seguimiento. A cada paciente se le explicaron los riesgos del procedimiento y se obtuvo consentimiento informado firmado.

Descripción de la cohorte

Cuatro pacientes (dos hombres y dos mujeres), entre 33 y 57 años, fueron intervenidos durante el período del estudio.

En ambos abordajes (abierto y endoscópico) se utilizaron materiales implantables (supersuturas y tornillos de interferencia), seleccionados para fijar el FHL al calcáneo1,5. A uno de ellos se le realizó la técnica de turn down más augmentación con el FHL. Cabe destacar que uno de los cuatro casos se realizó mediante abordaje endoscópico.

Técnica quirúrgica

Abordaje abierto: Bajo anestesia regional o local controlada, con el paciente en decúbito prono, se utilizó manguito de isquemia y profilaxis antibiótica con 2 g de cefazolina IV (5). Se practicó una incisión posteromedial de aproximadamente 8 cm, respetando estructuras neurovasculares, exponiendo el paratendón y el tendón de Aquiles. Se desbridó el tejido degenerado y se realizó exostectomía del Haglund con sierra oscilante. La disección profunda permitió identificar el FHL, que fue seccionado distalmente, reforzando con supersutura por técnica de Krackow. Se tunelizó el calcáneo desde dorsal a plantar (1 cm distal a la inserción nativa, con 25° de angulación) y se pasó el tendón a través del canal, fijándolo con un tornillo de interferencia con el tobillo en 10° de plantiflexión.(1,5) Abordaje endoscópico: Se utilizaron portales posterolaterales y posteromediales, introduciendo una óptica de 4 mm para visualización directa de la bursa retrocalcánea y la prominencia ósea, la cual fue resecada con fresa.(4,10) La identificación y sección del FHL se realizó por vía profunda, luego se realizó un mínimo abordaje para reforzar el tendón con supersutura por técnica de Krackow y con paso posterior del tendón mediante túnel óseo y fijación directa con tornillo de interferencia.(8,9)

Ambos abordajes fueron realizados por cirujanos especialistas en cirugía de pie y tobillo, con participación rotatoria de ayudantes y anestesiólogos certificados.

Cuidados postoperatorios

Los pacientes fueron inmovilizados con férula suropédica en equino durante tres semanas. Luego, se permitió carga parcial asistida con ortesis tipo “Walker” y dos alzas posteriores de 1.5 cm cada una. A partir de la tercera semana, se inició un protocolo de rehabilitación funcional progresiva, enfocado en movilidad, fortalecimiento y readaptación mecánica del complejo aquíleo-calcáneo-plantar.(11)

Evaluación clínica y análisis estadístico

Los controles clínicos fueron realizados a los 30, 90 y 150 días postoperatorios. Las variables evaluadas incluyeron dolor (medido mediante la escala visual análoga, EVA), función del retropié (escala AOFAS), rango de movilidad articular del tobillo y tiempo de reincorporación a la actividad previa. Se aplicó un análisis descriptivo utilizando medias, desviaciones estándar y rangos para variables cuantitativas, así como frecuencias absolutas y proporciones para las cualitativas.

Adicionalmente, se empleó la prueba de rangos con signo de Wilcoxon para muestras pareadas con el fin de comparar los puntajes pre y postoperatorios en las escalas EVA y AOFAS, dado el tamaño muestral reducido y la distribución no paramétrica de los datos. Se consideró un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo. Asimismo, se calculó el tamaño del efecto (r) a partir del estadístico Z mediante la fórmula r=Z/(√N) clasificándolo como pequeño (r ≈ 0,1), moderado (r ≈ 0,3) o grande (r ≥ 0,5), a fin de valorar la magnitud clínica del cambio observado. Los análisis fueron procesados utilizando el software IBM® SPSS® Statistics versión 29.0.

Resultados

Discusión y Conclusión

Los la hallazgos obtenidos respaldan seguridad, viabilidad y eficacia del abordaje quirúrgico mediante desinserción controlada, transferencia del flexor hallucis longus (FHL) y refuerzo con supersutura en pacientes con tendinopatía insercional del tendón de Aquiles (TIA) refractaria al tratamiento conservador. La cohorte estudiada (Tabla 1) fue clínicamente equilibrada, sin complicaciones postoperatorias, lo que refuerza la reproducibilidad del protocolo quirúrgico utilizado en comparación con el estudio de Álvarez y Caudell.(1,2)

Desde el punto de vista sintomático, se evidenció una reducción clínica significativa del dolor (diferencia media –3,0) según escala EVA (Tabla 2). Aunque el valor de p no alcanzó significancia estadística (0,068), el tamaño del efecto (r ≈ 0,92) fue considerable, en concordancia con lo señalado por Caudell y Jimeno Rivera sobre la relevancia clínica de la mejoría en estudios con baja potencia estadística. (2,3)

Funcionalmente, la escala AOFAS mostró una progresión constante (Tabla 3), con una media de 94 puntos a los 150 días. La comparación inferencial reflejada en la Tabla 4 respalda este hallazgo con una ganancia de 50,5 puntos (p = 0,043; r ≈ 1,01), comparable con los resultados de Abarquero-Diezhandino et al. y Brué et al. en cohortes tratadas con técnicas abiertas y doble hilera.(5,9)

Además, la Tabla 5 respalda la efectividad del protocolo de rehabilitación, con retorno funcional completo entre las semanas 20 y 28, coherente con lo descrito por Montero et al. en programas personalizados para la recuperación del tendón de Aquiles.(11) En la Tabla 6, a los 150 días postoperatorios, los pacientes presentaron un rango funcional completo del tobillo, con dorsiflexión de 81,3° ± 2,5 y flexión plantar de 110,0° ± 4,1, superando en todos los casos el umbral de 90°. Estos hallazgos coinciden con lo descrito por Abarquero-Diezhandino et al.(5) y Brué et al.,(9) quienes destacan la recuperación funcional tras la reparación quirúrgica y rehabilitación estructurada. Asimismo, concuerdan con Turner et al.(6), quienes señalan que la fisioterapia intensiva favorece la recuperación de la movilidad articular.

En conjunto, este enfoque quirúrgico logró restaurar la funcionalidad sin comprometer la seguridad, permitiendo a los pacientes reincorporarse a sus actividades cotidianas y laborales de forma progresiva y sin secuelas. Más allá de los resultados obtenidos, este tipo de intervención representa una herramienta terapéutica integral: no solo cura una patología localizada, sino que permite recuperar movimiento, independencia y calidad de vida. Así, la cirugía del Aquiles no solo repara tejido, sino también autonomía.

Conflictos de interés

Este trabajo fue realizado con recursos propios sin subvenciones. Los autores declaran que no existen conflictos de interés.

Referencias

1. Álvarez Gómez C, Gamba C. Tendinopatía insercional del tendón de Aquiles. Tratamiento de principio a fin. Rev Esp Artrosc Cir Articul. 2022;29(1):70–82. https://doi.org/10.24129/j.reaca.29175.fs2108027
2. Caudell GM. Insertional Achilles tendinopathy. Clin Podiatr Med Surg. 2017;34(2):195–205. https://doi.org/10.1016/j.cpm.2016.10.007.
3. Jimeno Rivera D. Plan de intervención fisioterápico en una tendinopatía aquílea insercional crónica asociada a una deformidad de Haglund. Universidad de Zaragoza. 2022. Disponible en: https://zaguan.unizar.es/record/112587
4. Navarro López P, et al. Tendinopatía aquílea insercional y no insercional: fisiopatología, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento. Rev Portales Médicos. 2023; Vol XVIII (22):1067.
5. Abarquero-Diezhandino A, Vacas-Sánchez E, Hernanz-González Y, Vilá-Rico J. Estudio de los resultados clínico-funcionales de la calcaneoplastia abierta y reparación tendinosa con sistema de cinta y doble hilera. Rev Esp Cir Ortop Traumatol (Engl Ed). 2021;65(1):47–53. https://doi.org/10.1016/j.recot.2020.07.003.
6. Turner J, Malliaras P, Rio E. Achilles tendinopathy: clinical presentations and evidence-based treatment options. Br J Sports Med. 2023;57(2):67–75. https://doi.org/10.1136/bjsports-2022-105678.
7. Hitschfeld EW, Hitschfeld PW, eds. Foot and ankle disorders: A comprehensive approach in pediatric and adult populations. 1st ed. Cham: Springer Nature; 2023.
8. Chimenti RL, et al. Insertional Achilles tendinopathy: current concepts and treatment strategies. J Am Acad Orthop Surg. 2022;30(12):e877–e886. https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-21-00789.
9. Brué J, et al. Tendinopatía insercional del tendón de Aquiles: tratamiento quirúrgico con anclajes en doble hilera. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol. 2025;90(2):141–9. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2025.90.2.2114.
10. Alessio-Mazzola M, Russo A, Capello AG, et al. Endoscopic calcaneoplasty for the treatment of Haglund’s deformity provides better clinical functional outcomes, lower complication rate, and shorter recovery time compared to open procedures: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021;29(8):2462–84. https://doi.org/10.1007/s00167-020-06362-1.
11. Montero M, et al. Rehabilitación postoperatoria del tendón de Aquiles: cuidados y tratamiento de kinesiología. Sportsalud Kinesiología. 2024. Disponible en: https://sportsaludkinesiologia.cl/blog/rehabilitacion-del-tendon-de-aquiles/.

Anexo